Borelioza - o chorobie

Charakterystycznym objawem dla pierwszej fazy choroby, czyli wczesnej boreliozy, są zmiany skórne – rumień wędrujący (EM) o kształcie koła, który może pojawić się w miejscu ukąszenia przez kleszcza i występuje u 1/3 przypadków (nie pojawia się zawsze!). Po tym etapie, w przypadku braku leczenia, w ciągu dni lub tygodni, następuje drugie stadium rozsianego zakażenia, dla którego charakterystyczne są objawy ogólne (rzekomogrypowe), stawowe (odczyn zapalny w dużych stawach – najczęściej kolanowych i barkowych), neurologiczne (np. objawy oponowe, porażenie nerwów czaszkowych, bóle głowy, zaburzenia świadomości, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego) i kardiologiczne (Lyme carditis, czyli zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu pod postacią bloków AV I-III stopnia, tachykardia i inne zaburzenia przewodzenia).

W późnej fazie boreliozy z Lyme pojawia się zapalenie stawów, którym towarzyszą bóle o charakterze wędrującym, zlokalizowane głównie w dużych stawach, zapalenie powięzi i przyczepów mięśniowych oraz przewlekłe zespoły bólowe, trwałe zmiany neurologiczne (np. przewlekłe zapalenie mózgu, zespoły otępienne i parkinsonowskie, neuropatie obwodowe) i psychiczne (np. zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zespół depresyjno-lękowy, depresja) lub zanikowe zapalenie skóry. Fazę tę obserwuje się po kilku latach od momentu zakażenia. Choroba może przebiegać jednoetapowo lub wieloetapowo, także bezobjawowo aż do fazy drugiej.

Postępy diagnostyki oraz coraz większa świadomość lekarzy i pacjentów powodują, że rozpoznanie boreliozy stawiane jest coraz częściej w przypadkach patologii dotyczących układu ruchu, układu nerwowego, zaburzeń rytmu serca oraz objawów dotyczących innych narządów i układów. Problemem jest natomiast skuteczne leczenie tej choroby, gdyż standardowe podejście do terapii boreliozy w przeważającej większości przypadków okazuje się skuteczne tylko we wczesnym etapie zakażenia, a w przypadku boreliozy późnej tylko na krótki czas lub zupełnie nieskuteczne.

W metodzie ILADS szczególną uwagę przywiązuje się nie tylko do skutecznego leczenia boreliozy, ale również do właściwej diagnostyki i leczenia innych, współistniejących zakażeń przenoszonych przez kleszcze (tzw. koinfekcji). Ich stwierdzenie bardzo często opóźnia, utrudnia lub wręcz uniemożliwia skuteczne leczenie boreliozy. Rekomendacje ILADS dotyczące leczenia boreliozy z Lyme aktualizowane są okresowo i obejmują całościowo opiekę nad chorym z zakażeniami odkleszczowymi.

Leczenie złożonej choroby, jaką jest borelioza, zawsze powinno być zindywidualizowane i dostosowane do aktualnej sytuacji danego pacjenta. Nie można więc jednoznacznie powiedzieć, że któraś z metod jest a priori gorsza lub lepsza, bo duże znaczenie ma to, u kogo i kiedy (w jakiej sytuacji klinicznej) je zastosujemy. Stanowią one jedynie niektóre z opcji terapeutycznych, jakie możemy zaoferować pacjentom.

Zarówno przeciwnicy, jak i zwolennicy określonych opcji (metod) terapeutycznych nie mają w ręku dostatecznie silnych dowodów naukowych (EBM – ang. Evidence Based Medicine, Medycyna oparta na dowodach naukowych), by poprzeć swoje poglądy, gdyż w chwili obecnej nie dysponujemy badaniami pokazującymi jednoznacznie wyższość którejś z metod terapeutycznych. Podobnie dopiero poznajemy biologię krętka i jego unikalne mechanizmy obrony i przetrwania w organizmie żywiciela. Istnieją jednak dowody na statystycznie niższą skuteczność leczenia standardowego (IDSA), co dokumentują m.in. prace wskazujące na możliwość przetrwania i hodowli żywych krętków od osób poddanych standardowej terapii.

Postępowanie takie skuteczne jest często tylko w pierwszej fazie zakażenia (faza rumienia wędrującego i wczesna borelioza rozsiana). Później, ze względu na występowanie różnych form bakterii Borrelia, w tym formy krętka, spory (blebs), cysty i L-formy (postaci bez ściany komórkowej), a także tworzenie przez krętki biofilmów, bez zastosowania różnych antybiotyków wyleczenie może stać się niemożliwe. Wszystkie wymienione formy krętków posiadają możliwość wzajemnej transformacji pod wpływem na ogół niekorzystnych czynników środowiskowych (np. nieumiejętnie stosowanych antybiotyków). Dotychczas nie poznano również bliżej mechanizmów, za pomocą których dochodzi do powstawania form krętków opornych na działanie antybiotyków (a takie obserwujemy klinicznie). W związku z tym, że żaden pojedynczy antybiotyk nie działa na wszystkie formy życiowe bakterii, według zaleceń ILADS konieczne staje się naprzemienne, bądź łączne (tzn. jednoczesne) stosowanie antybiotyków o zróżnicowanych mechanizmach działania (tzw. „koktajli antybiotykowych”), podobnie jak oficjalnie jest to zalecane w leczeniu takich zakażeń jak gruźlica, trąd, gorączka Q czy zakażenie Helicobacter pylori. Dlatego też, aby skutecznie leczyć boreliozę, metoda ILADS zaleca stosowanie leczenia skojarzonego jednocześnie kilkoma antybiotykami, działającymi na różne formy bakterii w odpowiednio długim okresie czasu. Kwestia czasu leczenia ma tu również spore znaczenie, głównie z uwagi na fakt, że krętki dzielą się stosunkowo wolno (co 20-24 godziny, podczas gdy „przeciętne” bakterie – co 20 minut). Powoduje to, że czas ekspozycji na skuteczne stężenie antybiotyku (tzn. czas leczenia) musi być odpowiednio dłuższy niż np. przy leczeniu anginy. Kolejnym faktem, o którym trzeba pamiętać, to zapewnienie odpowiedniej penetracji antybiotyków do takich obszarów organizmu, jak ośrodkowy układ nerwowy czy stawy (to tam najczęściej „przechowują” się krętki).

Przystępując do leczenia, pacjent musi być przygotowany na intensywną, często kilkumiesięczną terapię antybiotykową. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że pomimo stosowania tak drastycznych metod leczenia, nie wszyscy pacjenci zostają całkowicie wyleczeni. Sukces leczenia uzależniony jest od wielu czynników, takich jak wrażliwość bakterii na leki, wielkość dawek (stężenie antybiotyku w tkankach) i czas ich stosowania, funkcje układu odpornościowego gospodarza oraz tolerancja leków. Leczenie niestandardowe wymaga od pacjenta dużej dyscypliny (m.in. przestrzegania diety przeciwgrzybicznej) oraz okresowego kontrolowania morfologii krwi obwodowej, prób wątrobowych i nerkowych. Szczegółowe zalecenia odnośnie badań kontrolnych pacjent otrzymuje podczas pierwszej wizyty u lekarza. W trakcie tejże wizyty omawiane są także zagadnienia dodatkowych badań, obejmujących np. diagnostykę koinfekcji (innych zakażeń odkleszczowych). Dobór antybiotyków uzależniony jest od prezentowanych przez pacjenta objawów, współistniejących koinfekcji oraz dotychczasowego przebiegu leczenia i tolerancji leków.

Jednak stosowanie leków immunosupresyjnych (np. glikokortykosterydów) nie przynosi oczekiwanych korzyści u chorych z tym „zespołem”. Chorzy bardzo często odnoszą wyraźne korzyści z przedłużonego leczenia antybiotykowego, co przemawia za faktem utrzymywania się infekcji pomimo zastosowania standardowej antybiotykoterapii. Obserwację tę potwierdzają badania mikrobiologiczne (np. izolacja krętków lub ich materiału genetycznego) od chorych po leczeniu standardowym, co dowodzi niezupełnej eradykacji, czyli niepełnego usunięcia krętków z organizmu. Również wielomiesięczne utrzymywanie się pozytywnych wyników badań serologicznych w klasie IgM może być uważane za wyraz nieskuteczności standardowych metod terapii boreliozy (choć jednocześnie zdarzają się pacjenci po skutecznym leczeniu i z przedłużoną produkcją przeciwciał klasy IgM).

Metoda ILADS wymaga stosowania kilkumiesięcznej, intensywnej antybiotykoterapii, co z reguły jest i będzie krytykowane oraz podważane przez lekarzy stosujących tzw. leczenie standardowe (IDSA). Jednak myśląc analogicznie, bezzasadne byłoby leczenie gruźlicy, trądu lub przewlekłej gorączki Q, gdzie również stosuje się kilkumiesięczne kombinacje antybiotyków, a jednak takie leczenie gruźlicy i kiły po latach doświadczeń klinicznych doczekało się pełnych rekomendacji. Pamiętając o tym, że krętki boreliozy posiadają zdolność do zmiany morfologii, poza tym istnieją w kilku formach, również przetrwalnikowych i abiotycznych (zjawisko „hibernacji” krętków w biofilmie), na które antybiotyki działają słabo albo wcale, celowość stosowania wielolekowych schematów leczenia boreliozy wydaje się wysoce zasadna.

W pierwszym etapie wykonywany jest test ELISA (immunoenzymatyczna technika fazy stałej) lub inny, równorzędny test (EIA, CLIA, ELFA, IIF, itp.) wykrywający przeciwciała w surowicy krwi pacjenta. Drugim etapem (oficjalnie zalecanym jako potwierdzenie dodatniego wyniku testu przesiewowego) jest test wykonywany metodą immunoblot (np. test Western Blot). Niestety z licznych doniesień naukowych (w tym metaanaliz opublikowanych w ostatnich dekadach oceniających wydolność diagnostyczną badań serologicznych w boreliozie) wynika, że badania wykonywane metodą ELISA (czyli tzw. testy przesiewowe lub skriningowe) mają często zbyt niską czułość diagnostyczną, co oznacza, że u części rzeczywiście zakażonych pacjentów uzyskuje się z ich pomocą wyniki ujemne (są to tzw. wyniki fałszywie ujemne). W ten sposób osoba rzeczywiście chora na boreliozę dowiaduje się o ujemnym wyniku badania (a według oficjalnych zaleceń jest to jednocześnie zakończenie diagnostyki i jednoznaczne wykluczenie boreliozy). Odsetek wyników fałszywie ujemnych uzyskanych w testach ELISA jest różny. Zależy on przede wszystkim od producenta testu, co za tym idzie od składu antygenów krętkowych oraz wartości punktu odcięcia (punktu, który umownie dzieli wyniki testu na dodatnie i ujemne) ustalanej arbitralnie przez producenta testu i może znacznie różnić się dla dostępnych na rynku zestawów odczynnikowych. Bardzo często zdarza się wiec tak, że pacjent wykonując w różnych laboratoriach badania testem ELISA uzyskuje sprzeczne wyniki. Na podstawie badań własnych, zgodność wyników uzyskanych w tych samych próbkach surowic, badanych zestawami trzech różnych producentów wynosi od 7 do ok. 30%! Tak więc problem standaryzacji wyników testu ELISA nie doczekał się dotychczas pełnego rozwiązania i wymaga szybkich działań poprawiających międzylaboratoryjną porównywalność wyników. Podczas interpretacji wyników testu ELISA w boreliozie należy zawsze brać pod uwagę możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego (według niektórych danych uzyskuje się ich około 50%), jak i fałszywie dodatniego (reakcja związana z obecnością antygenów niespecyficznych dla krętków). W praktyce więc niemal każdy (zarówno dodatni, jak i ujemny) wynik testu ELISA wymagać będzie potwierdzenia metodą immunoblot, której czułość diagnostyczna jest znacznie wyższa (szacowana jest na 65%-85%).

Standardowo badania serologiczne (ELISA, Western Blot) wykonywane są w klasach IgG i IgM. Powszechnie uważa się, że stwierdzenie przeciwciał w klasie IgM może być traktowane jako dowód aktywnego zakażenia, jednakże każdy wynik badania serologicznego powinien być interpretowany indywidualnie i w powiązaniu z danymi z wywiadu i obrazem klinicznym (objawami). Niektórzy badacze skłaniają się do propagowania wykonania w wybranych przypadkach testów serologicznych dla innych klas przeciwciał. Na przykład szczególnie przydatne wydaje się wykonywanie badań w klasie IgE w początkowych fazach zakażenia u dzieci, a także ocena przeciwciał w klasie IgA – użyteczna w wykrywaniu późnych etapów aktywnego zakażenia (późna postać narządowa boreliozy).

Spośród innych metod diagnostycznych stosowanych w diagnostyce boreliozy w praktyce klinicznej znalazły zastosowanie testy KKI (Krążące Kompleksy Immunologiczne), techniki LTT i EliSpot oraz IGRA, a także metody bezpośrednie: techniki biologii molekularnej (np. rtPCR) oraz test LUAT wykrywający antygeny krętkowe w moczu.

Testy Western Blot

Test Western Blot wykonywany w naszym laboratorium zawiera antygeny pochodzące od europejskich szczepów krętków. W porównaniu z testami innych producentów, zawiera jedną z najbogatszych palet antygenów, co przekłada się na jego dużą skuteczność diagnostyczną. Jakość wyników uzyskiwanych naszym testem Western Blot jest na bieżąco weryfikowana w prestiżowym, międzynarodowym, zewnątrzlaboratoryjnym programie kontroli jakości badań Labquality, w którym uczestniczą czołowe laboratoria na świecie. W 2019 roku uzyskaliśmy w nim najwyższy wynik – tj. 100% zgodności wyników testu Western Blot ze stanem faktycznym – zarówno w przypadku wyników dodatnich, jak i ujemnych.

Testy KKI

Badanie KKI (Krążące Kompleksy Immunologiczne) rekomendowane są w przypadku u Pacjentów, którzy nie uzyskali jednoznacznych wyników tradycyjnych badań wykrywających przeciwciała (np. w teście Western Blot). Badanie wykonywane jest z surowicy krwi, z której za pomocą specjalnych technik izoluje się krążące kompleksy immunologiczne (KKI). Kolejnym etapem badania jest tzw. dysocjacja KKI, czyli „rozbicie” kompleksów i wykrycie uwolnionych z nich przeciwciał przeciwkrętkowych. Do detekcji uwolnionych przeciwciał stosowany jest test Western-blot. Z badań naukowych wynika, że krążące kompleksy immunologiczne (KKI) w boreliozie wykrywane są nawet w 80% próbek surowic pacjentów podejrzanych o zakażenie, u których nie udało się wykryć przeciwciał standardowymi technikami serologicznymi, wykrywającymi wyłącznie wolne przeciwciała.

Testy EliSpot i LTT

Testy EliSpot i LTT oceniają odpowiedź komórkową w boreliozie. Testy te wykrywają specyficzne dla boreliozy limfocyty T efektorowe. Do testów tych zaliczamy badania wykonywane techniką EliSpot i LTT (test transformacji blastycznej limfocytów). Obie metody wykorzystują ocenę odpowiedzi limfocytów na antygeny krętkowe w warunkach laboratoryjnych. Jeśli limfocyt pochodzący od pacjenta miał wcześniej kontakt z krętkiem lub jego antygenami, w trakcie badania wydziela specyficzne związki (cytokiny, np. interferon gamma, IL-2 czy IL-10) lub wbudowuje w swoje struktury znacznik izotopowy, co prowadzi do uzyskania pozytywnego wyniku badania. Badanie EliSpot uważane jest za bardzo swoiste dla boreliozy i często sprawdza się u chorych seronegatywnych (czyli u takich, u których nie udaje się wykryć przeciwciał przeciwkrętkowych w surowicy). Jednocześnie duże znaczenie ma to, czym stymulujemy limfocyty w trakcie badania (skład i swoistość antygenów) – najbardziej wiarygodne wyniki uzyskujemy stosując wysokooczyszczone lub rekombinowane antygeny krętkowe.

Metody biologii molekularnej

Metody biologii molekularnej (PCR i rtPCR) to techniki pozwalające na wykrycie DNA (materiału genetycznego) krętków obecnego w materiale pobranym od pacjenta (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, bioptaty skóry, mocz). Za najczulszy uważany jest test wykonywany techniką rtPCR (pozwala również na ocenę ilości kopii DNA krętków). Niestety wadą tych metod jest to, że wykrywają materiał genetyczny w próbce pobranej do badania (np. w próbce krwi żylnej), a nie w całym organizmie. Może się więc zdarzyć tak, że pacjent w późnym okresie zakażenia (gdy krętki osiedliły się już w narządach lub tkance łącznej) uzyskuje ujemny wynik badania technikami biologii molekularnej. Czułość badania techniką PCR może zwiększyć wcześniejsze podawanie antybiotyków lub naturalnych środków działających bakteriobójczo w stosunku do krętków (powoduje to uwolnienie z tkanek do krwi materiału genetycznego krętków), a także specjalne techniki laboratoryjne pozwalające na „zagęszczenie” krętków występujących w materiale biologicznym przeznaczonym do badania.

W praktyce testy metodami biologii molekularnej (np. rtPCR) mają znaczenie w okresie tzw. okna serologicznego, czyli w pierwszych 4-6 tygodniach trwania zakażenia, gdy układ odpornościowy nie wywarza jeszcze dostatecznej ilości przeciwciał, które można wykryć odpowiednią techniką. W tym okresie (od ok. 5-7 dnia do 4-5 tygodnia licząc od momentu zakażenia) krętki występują w największych ilościach we krwi obwodowej, co daje największą szansę ich bezpośredniego wykrycia (tzn. wykrycia obecności ich DNA). W późniejszych etapach zakażenia ilość krążących we krwi krętków spada i badanie metodą rtPCR/PCR przestaje mieć sens (czułość tych testów dla krwi obwodowej opisywana jest na ok. 7%). Nadal jednak sens ma wykonywanie badań molekularnych z takich materiałów jak maź i płyn stawowy, inne materiały pobrane ze stawu (np. fragmenty maziówki i chrząstki stawowej) oraz bioptaty ściany pęcherza moczowego (w badaniach doświadczalnych na myszach wykazano, że jest to miejsce obficie kolonizowane przez krętki).

Test stymulacji wydzielania interferonu gamma z limfocytów (test IGRA – Interferon Gamma Release Assay)

Badanie polegające na ocenie stężenia interferonu gamma w hodowli limfocytów krwi pacjenta poddanych działaniu naturalnych bądź syntetycznych (rekombinowanych lub peptydowych) antygenów krętkowych. Podobnie jak w testach EliSpot i LTT, jeśli pacjent miał wcześniejszy kontakt z krętkami (czyli jest zakażony), w trakcie badania dochodzi do pobudzenia limfocytów i zwiększenia produkcji przez nie niektórych cytokin (np. interferonu gamma). Na podobnej zasadzie oparty jest test Quantiferon Gold stosowany obecnie powszechnie do diagnostyki zakażenia prątkiem gruźlicy. Ujemną stroną testów typu IGRA jest brak standaryzacji ilościowej komórek (limfocytów) poddanych badaniu. Osoby z limfopenią (niskim poziomem limfocytów, np. zakażone HIV) mogą uzyskiwać w testach IGRA fałszywie ujemne wyniki. Natomiast testy typu LTT czy EliSpot we wstępnym etapie wymagają izolacji i ilościowej standaryzacji limfocytów krwi obwodowej pacjenta, a więc zapewniają obiektywne wyniki u osób z limfopenią.

Diagnostykę boreliozy z Lyme uzupełniają również następujące badania:

Ocena subpopulacji limfocytów NK (CD16+ CD3-) o fenotypie CD16+CD57+CD3-

Badanie to przydatne jest u niektórych chorych do monitorowania przebiegu choroby i postępów w jej leczeniu. Uważa się, że spadek bezwzględnej liczby limfocytów CD57+ jest charakterystyczny dla boreliozy i innych chorób przenoszonych przez kleszcze (choć nie występuje we wszystkich jej przypadkach).

Ocena stężenia chemokiny CX-CL13 w płynie mózgowo-rdzeniowym

Jest to dodatkowe narzędzie diagnostyczne przydatne wg niektórych badaczy w diagnostyce neuroboreliozy. Ujemną cechą tego badania jest brak specyficzności dla zakażeń powodowanych przez krętka Borrelia burgdorferi (wzrost CX-CL13 występuje także w innych zakażeniach i chorobach zapalnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Ocena stężenia wybranych składowych dopełniacza C3a i C4a

Jest to potencjalne narzędzie oceniające aktywność zakażenia. Niestety ze względu na wysoką niestabilność biochemiczną i konieczność rygorystycznego przestrzegania warunków czasowo-temperaturowych na etapie przedanalitycznym, oznaczanie tych markerów nie znalazło rutynowego zastosowania w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z boreliozą z Lyme.