Dlaczego testy diagnostyczne nie zawsze wykrywają boreliozę?

W historiach większości osób chorych na boreliozę przewija się motyw zbyt późnej diagnozy. Nawet, jeśli lekarz wpadnie na trop boreliozy, negatywne wyniki testów często powodują, że ten trop porzuca i chory zostaje bez prawidłowej diagnozy. Dlaczego tak się dzieje?

W przypadku diagnostyki boreliozy, dużym problemem jest niewiedza personelu medycznego na temat tej choroby. Wszystko, czego uczono nas w czasie studiów na temat boreliozy, to krótka informacja, że kleszcze przenoszą przede wszystkim krętki Borrelia. Nie uczono nas, jakie badania wybierać i jak poszerzać diagnostykę w przypadku podejrzenia zakażenia. Przed rozpoczęciem pracy w CMW niewiele wiedziałam na temat koinfekcji, czyli innych chorób przenoszonych przez kleszcze. Mają one często kolosalny wpływ na stan zdrowia pacjentów z boreliozą, na przebieg samej boreliozy i jej leczenia. Bowiem wirusy, bakterie i pasożyty przenoszone przez kleszcze są źródłem wielu chorób, które mogą powodować objawy podobne do boreliozy oraz zaostrzać lub komplikować jej przebieg.

Nawet, jeśli lekarze czy diagności nie mają odpowiedniej wiedzy na temat samej boreliozy, to przecież zlecają testy, które powinny dawać wiarygodny, obiektywny wynik. Czy to oznacza, że testom nie zawsze można ufać?

Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w przypadku diagnostyki boreliozy, laboratoria wykonują w pierwszej kolejności test przesiewowy ELISA. Jednak analizy porównawcze dokonane na wielkich grupach wyników (tzw. metaanalizy), opublikowane w ostatnich latach, zweryfikowały czułość diagnostyczną testu ELISA w wykrywaniu boreliozy na poziomie około 40%. Metoda ELISA wykrywa przeciwciała skierowane przeciwko różnym, często niespecyficznym antygenom krętka Borrelia. Krętek boreliozy zbudowany jest z wielu antygenów białkowych i lipidowych, z których tylko część jest gatunkowo specyficzna. W związku z tym, poza ryzykiem wyniku fałszywie ujemnego, istnieje też potencjalna możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich.

Jaka z tego lekcja dla pacjenta?

Oznacza to mniej więcej tyle, że każdy wynik testu ELISA (zarówno ten dodatni, jak i ujemny) powinien zostać zweryfikowany testem o większej specyficzności, np. testem immunoblot. Dodatkowo warto pamiętać, że w Europie występują różne genogatunki (czyli odmiany) krętków boreliozy, a producent testu może wykorzystywać tylko jeden z nich do produkcji testu. Jeśli więc zakażony pacjent wytworzył przeciwciała skierowane przeciwko antygenom różnym od tych wykorzystanych w teście, wynik testu może być fałszywie ujemny. Oznacza to, że we krwi pacjenta krążą przeciwciała przeciwko krętkom Borrelia, ale nie są one wykrywane w danym teście.

Oprócz testu ELISA, popularnym testem jest również Western Blot. Jak wygląda skuteczność tego testu?

Testem potwierdzenia w serologicznej diagnostyce boreliozy jest test typu immunoblot (Western Blot). Test ten charakteryzuje się wyższą czułością diagnostyczną niż test ELISA, tzn. wykrywalność przeciwciał przeciwkrętkowych za pomocą tego testu wynosi około 80%. Oznacza to, że u 80 pacjentów na 100 chorych wykrywane są przeciwciała. Niestety więc tu również może zdarzyć się sytuacja, że ujemny wynik testu Western Blot przy charakterystycznych objawach chorobowych, jest podstawą zakończenia diagnostyki w kierunku boreliozy.

Podsumowując, warto więc zapamiętać, że w boreliozie (podobnie jak i w innych schorzeniach) nie dysponujemy testem o 100-procetowej czułości diagnostycznej, czyli takim, który u wszystkich chorych dostarczy pozytywny wynik. Często, przy podejrzeniu boreliozy, zostaje nam więc, powtarzanie badań lub poszukiwanie innych, alternatywnych metod diagnostycznych.

Czyli testy Western Blot mogą także dostarczać część fałszywie ujemnych wyników nawet, jeśli stan pacjenta wskazuje na aktywną boreliozę. Dlaczego tak się dzieje?

Tu też potrzebna jest rzetelna wiedza, której nie uczą na studiach medycznych, ogromne doświadczenie medyczno-diagnostyczne oraz zdrowy rozsądek. Często krętki Borrelia obecne w organizmie człowieka łączą się z przeciwciałami przeciwkrętkowymi wytwarzanymi przez nasz układ odpornościowy, tworząc tzw. kompleksy immunologiczne. Taki „duet” nosi nazwę Krążących Kompleksów Immunologicznych (w skrócie KKI) i jest niewykrywalny w tradycyjnych testach serologicznych, które opierają się na wykrywaniu samych przeciwciał (a więc np. w teście ELISA i WB). Obecność KKI w organizmie człowieka świadczy o aktualnie toczącym się zakażeniu. Dlatego diagnozując boreliozę w Centrum Medycznym Wielkoszyński, wykorzystujemy unikalny test wykrywający KKI, który jest badaniem dopełniającym diagnostykę choroby z Lyme. Polega on na „rozbiciu” kompleksów immunologicznych w celu uzyskania przeciwciał przeciwkrętkowych, wykrywanych następnie metodami serologicznymi.

Dlaczego więc w obowiązującym standardzie diagnostycznym (najpierw test ELISA i potem tradycyjny Western Blot) nie bierze się pod uwagę sposobów „kamuflowania się” krętków w organizmie?

Uważam, że wciąż niewyczerpana została wiedza na temat samej diagnostyki boreliozy. Pracownikom laboratoriów brakuje także szczegółowej wiedzy na temat tej podstępnej choroby. Sama rozpoczynając pracę w laboratorium CMW musiałam poświęcić dużo czasu, żeby doszkolić się z teorii oraz zgłębić wiedzę na temat „pułapek diagnostycznych” w boreliozie. W naszym laboratorium złotym standardem w diagnostyce boreliozy jest panel boreliozowy, czyli kompleksowy zestaw 5 badań diagnostycznych. Każde z badań panelu można wybrać osobno, jednak wyzwaniem w tej sytuacji jest dobranie konkretnego badania dla danego pacjenta. Podstawą jest tu wywiad z pacjentem przeprowadzony w ramach konsultacji diagnostycznych. Efektem jest dobór najbardziej odpowiednich badań, które pomogą rozwikłać niejasności pojawiające się na etapie diagnostyki różnicowej objawów pacjenta. Należy także zdecydować, w jakiej klasie ma być wykonane badanie. Niestety często zawodzi nas wiedza o tym, że przy „świeżym” zakażeniu w testach obecne są przeciwciała w klasie IgM, a przy przewlekłym, przetrwałym zakażeniu pojawiają się przeciwciała w klasie IgG. Praktyka diagnostyczna w przypadku boreliozy jest dużo bardziej skomplikowana i niemal regułą jest występowanie przeciwciał klasy IgM w wieloletnich zakażeniach (często przy jednoczesnym braku przeciwciał klasy IgG).

Czym więc kierować się w diagnozowaniu boreliozy?

W diagnostyce boreliozy trzeba kierować się objawami chorobowymi, które zgłasza pacjent. Najważniejszy jest bowiem fakt, że leczymy pacjenta, jego objawy chorobowe, a nie przeciwciała krążące w krwi czyli wynik. Podkreślić należy, że dużą rolę w przebiegu choroby odgrywa układ odpornościowy. Warto pamiętać, że przeciwciała w klasie IgM potwierdzają często aktywne zakażenie, ale też mogą utrzymywać się przez dłuższy okres po skutecznym leczeniu (tzw. przetrwałe IgM). Jest też grupa pacjentów, którzy nie wytwarzają przeciwciał ani w klasie IgG, ani IgM, a mają objawy – mówimy wtedy o tzw. boreliozie seronegatywnej. Wtedy musimy szukać innych sposobów potwierdzenia zakażenia. Są też osoby, które pomimo wysokiego poziomu przeciwciał nie mają objawów chorobowych – świadczy to o dużej sprawności układu odpornościowego w walce z zakażeniem. Do każdego pacjenta w trakcie diagnostyki i leczenia należy podejść indywidualnie, kierując się wiedzą zarówno na temat samej boreliozy, jak i infekcji towarzyszących zakażeniu, a także aktualnym stanem układu odpornościowego pacjenta.

W takim razie, jeśli same testy nie dają obiektywnych wyników, to po co je w ogóle wykonywać?

Odpowiednio dobrane testy, wykonane z wykorzystaniem dobrej jakości odczynników i oraz odpowiednia ich interpretacja przeprowadzone przez osobę, która ma wiedzę na temat diagnostyki boreliozy, dają łącznie wiarygodny wynik badania. Dlatego w naszym Centrum Medycznym Wielkoszyński przed pobraniem materiału udzielamy konsultacji diagnostycznych, które można porównać do opieki farmaceutycznej sprawowanej nad pacjentem w aptece. Na podstawie dolegliwości dobieramy badania, zarówno z panelu boreliozowego, jak i paneli koinfekcji. Konsultacje te wymagają od pracowników dużej wiedzy z zakresu diagnostyki laboratoryjnej oraz objawów chorób przenoszonych przez kleszcze. Nasz zespół stale się dokształca w tej dziedzinie. Pracujemy nad przypadkami zespołowo i cały czas uczymy się od Pana prof. Wielkoszyńskiego, który ma w tym zakresie ogromną wiedzę teoretyczną oraz doświadczenie kliniczne.

Dobór badania jest kluczowy. Ale dlaczego odczynniki są tak ważne w wykrywaniu boreliozy? Czy odczynnik odczynnikowi nie jest równy?

Prof. Wielkoszyński przez lata przeprowadził wiele badań naukowych porównujących jakość zestawów odczynnikowych stosowanych w diagnostyce boreliozy. Zestawy te, w zależności od jakości odczynników dawały różne wyniki końcowe, a lepsza jakość odczynników, bardzo często wiązała się z większymi kosztami. Niestety dla większości laboratoriów koszty odczynników są często decydującym czynnikiem przy zakupie odczynników (przetargi), a jak już wiemy nie zawsze ich cena przekłada się na jakość wyników. W naszym centrum najważniejsza jest jednak jakość odczynników, która idzie w parze z wiarygodnością testów.

Wróćmy na chwilę do wiedzy, która jest potrzebna do diagnozowania boreliozy. O jaką konkretnie wiedzę chodzi?

W diagnostyce boreliozy ważna jest wszechstronna wiedza, dotycząca samej metodyki i zasady wykonywania różnych testów oraz ich niedoskonałości, biologii krętków, a także mechanizmów immunologicznych w boreliozie. Z jednej strony diagnosta musi znać objawy samej boreliozy, a z drugiej posiadać wiedzę na temat koinfekcji, które często współwystępują z boreliozą, wpływają na jej przebieg i są w wielu przypadkach niedoceniane przez specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem boreliozy.

Jak ta wiedza przekłada się na pracę z pacjentami?

Najlepiej zobrazuje to chyba przykład wzięty z praktyki. W czasie konsultacji diagnostycznych zgłosił się do nas około 50-letni pacjent, uskarżający się na spadek masy ciała oraz objawy stawowe, które mogły wskazywać na boreliozę. W czasie wywiadu okazało się, że pacjent w badaniach laboratoryjnych ma wysoki poziom żelaza. Mając wiedzę na temat koinfekcji manifestujących się objawami stawowymi, zapytaliśmy również o dolegliwości ze strony układu pokarmowego, które pacjent potwierdził. Ukierunkowało to dalszą diagnostykę na zakażenie pałeczką Yersinia, będącą również koinfekcją boreliozy i związaną z współwystępowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz stanów zapalnych dużych stawów. Zlecony pacjentowi test przesiewowy ELISA w kierunku jersiniozy dał pozytywny wynik, podobnie jak wykonane testy potwierdzenia metodą immunoblot w klasach IgG I IgA. Szybka i prawidłowa diagnoza dała więc pacjentowi szansę na skuteczne leczenie i powrót do zdrowia.

Do Centrum Wielkoszyński często trafiają osoby, u których wcześniejsze testy nie potwierdzały boreliozy. W Waszym laboratorium wyniki testów u tych osób wychodzą pozytywnie. Czy Waszym testom można ufać?

Jak już wspominałam atutem naszych testów są wysokiej jakości odczynniki oraz indywidualne podejście diagnostyczne. Skuteczna diagnostyka nie może współistnieć bez fachowej wiedzy na temat boreliozy i innych chorób przenoszonych przez kleszcze. Wszechstronna wiedza jest ściśle związana z pracą, którą wykonujemy w laboratorium i przekłada się na wysoką skuteczność testów u naszych pacjentów. Za konkretnymi wynikami badań stoi konkretny pacjent, który jest ekspertem od swoich dolegliwości i jest dla nas najważniejszy w procesie diagnostycznym. Mamy to szczęście, że pobierając materiał biologiczny i prowadząc konsultacje diagnostyczne nawiązujemy bezpośredni kontakt z pacjentem, a informacje, które nabywamy w trakcie wywiadu, pomagają nam dobrać najodpowiedniejsze dla niego badania. Ostateczna interpretacja wyników badań należy jednak do lekarza prowadzącego diagnostykę i leczenie pacjenta.

Rozmawiała Ania Mel