Bartonelloza – równie groźna jak borelioza

Bartonella henselae – choroba kociego pazura:

Szczególnie podatne na zakażenia są osoby o obniżonej odporności (należą do nich zakażeni HIV, chorzy po przeszczepach, z nowotworami, osoby leczone lekami immunosupresyjnymi, itp.). Jednak dość często zakażenia występują również u osób w pełni immunokompetentnych, czyli osób charakteryzujących się prawidłową odpornością.

Rezerwuarem bakterii są: człowiek, koty, psy, gryzonie, jelenie. Możliwe jest zakażenie człowieka przez bezpośredni kontakt z zakażonym zwierzęciem, jak np. podrapanie lub ugryzienie przez kota czy pogryzienie przez psa. Bartonelle przenoszone są również przez stawonogi – pchły kocie, wszy odzieżowe i kleszcze.

Zakażenia Bartonella henselae dość powszechnie występują w Polsce, są jednak rzadko rozpoznawane. Przeważają poglądy, że zakażenie Bartonella henselae i choroba kociego pazura występują bardzo często w Europie i USA (około 0,77 – 0,86 przypadku na 100 000 mieszkańców), jednak w przeważającej większości przypadków przebiegają bezobjawowo.

Bartonella henselae jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym choroby kociego pazura. Do zakażenia dochodzi w skutek zadrapania lub pogryzienia przez kota, szczególnie młodego lub też poprzez ukąszenie przez pchłę kocią lub ewentualnie wtarcia w skórę wydalin zakażonych pcheł. Na chorobę kociego pazura chorują najczęściej dzieci lub młodzi dorośli. Szczyt zachorowań notowany jest zimą.

W miejscu wniknięcia zakażenia powstaje na skórze grudka lub pęcherzyk. Pojawia się także odczyn węzłowy w okolicy zmiany pierwotnej – powiększenie węzłów chłonnych, czasem ich zropienie i powstanie przetok. Zmianom tym mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe i dreszcze.

Atypowy przebieg (około 11% wszystkich przypadków choroby) może obejmować ziarniniakowate zapalenie spojówek, zmiany zapalne w oczodołach, zapalenie migdałków podniebiennych i trzewną chorobę ziarniniakową.

Bardzo rzadkimi objawami są: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie tętnic mózgowych i zapalenie płuc. Uważa się, że choroba kociego pazura jest najczęstszą przyczyną przewlekłej limfadenopatii nienowotworowej u dzieci i młodych dorosłych.

Bartonella quintana

Bartonella quintana powoduje tzw. gorączkę okopową (gorączkę wołyńską, gorączkę pięciodniową), która przenoszona jest przez wesz odzieżową. Choroba objawia się głównie wysoką gorączką i zaburzeniami świadomości. Obecnie schorzenie występuje głównie wśród bezdomnych i alkoholików w dużych skupiskach miejskich oraz u osób przebywających w obozach dla uciekinierów i schroniskach dla bezdomnych, co związane jest z nieprzestrzeganiem zasad higieny. Poza tym Bartonella quintana odpowiada za część bakteriemii, bakteryjnych zapaleń wsierdzia i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Wywołuje też naczyniakowatość bakteryjną charakteryzującą się występowaniem na skórze czerwonych guzków naczyniowych oraz plamicę wątrobową.

Naczyniakowatość bakteryjna, która może być powodowana zarówno przez Bartonella henselae, jak i Bartonella quintana, po raz pierwszy opisana została u pacjentów z AIDS, ale może występować również u chorych po przeszczepach i u osób z immunosupresją. Najczęstszą formą naczyniakowatości wywołanej przez bakterie z rodzaju Bartonella jest postać skórna, spowodowana warstwowym namnażaniem się komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Zmiany skórne zawierają krwinki białe gromadzące się wokół skupisk komórek bakteryjnych, występujących w naczyniach włosowatych skóry. Zmiany takie mogą powstawać także w naczyniach wątroby i śledziony (dolegliwość ta to tzw. pelioza).

Oba gatunki bartonelli (Bartonella hensellae i Bartonella quintana) mogą być czynnikami sprawczymi bakteriemii – zarówno u pacjentów immunokompetentnych, jak i będących w immunosupresji. Bakteriemia spowodowana przez Bartonella quintana często występuje u bezdomnych alkoholików, zaś sepsa wywołana przez Bartonella henselae – u chorych na AIDS i pacjentów po przeszczepach.

Bartonellozy przenoszone przez kleszcze

Dotychczas poznano co najmniej kilkanaście gatunków Bartonelli zdolnych do zakażenia człowieka. Krążenie tych gatunków bakterii w przyrodzie zapewniają krwiopijne stawonogi, w tym m.in. kleszcze różnych gatunków.

Bartonelloza przeniesiona przez kleszcza może mieć przebieg klasyczny (np. jako choroba kociego pazura), ale też, z racji, że bartonelle zasiedlają drobne naczynia krwionośne, mieć inną lokalizację i odmienne od klasycznych – objawy. Zakażenie może przebiegać jako sama bartonelloza, lub (niestety częściej) jako zespół współzakażeń (np. borelia + bartonella), co oczywiście utrudnia leczenie.

Typowe objawy zakażeń bakteriami z rodzaju Bartonella u chorych pokąsanych przez kleszcze:

• przewlekłe zmęczenie, okresowe objawy grypopodobne, stany podgorączkowe lub spadki temperatury,
• objawy węzłowe (często okresowo i lokalnie),
• objawy neuropatyczne – pieczenia, palenia, przeczulice, bóle kłujące, itp. (typowo dłonie i stopy, ale częste są również inne lokalizacje),
• objawy okulistyczne – bóle w gałkach ocznych i sporadycznie zapalenia tęczówki i ciałka rzęskowego oraz siatkówki,
• objawy neuropsychiatryczne – bóle głowy, zaburzenia poznawcze, wahania nastroju, objawy depresyjne, zaburzenia snu i rytmów dobowych, itp.
• zmiany skórne – czerwone pręgi (imitujące rozstępy), guzki naczyniakowe, często pokrzywka i dermografizm).

Wyżej wymienione objawy często występują okresowo (możliwe jest cykliczne ich występowanie). W przypadku kilku infekcji toczących się jednocześnie, objawy bartonellozy mogą nakładać się na objawy pozostałych zakażeń przenoszonych przez kleszcza, co często znacznie utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania tylko na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.

Diagnostyka bartonelloz

W ofercie Centrum Medycznego Wielkoszyński jest kilka badań, różniących się zastosowaniem:

• Oznaczanie przeciwciał przeciwbakteryjnych techniką immunofluorescencji pośredniej (IIF) w klasie IgG i IgM. Test IIF wykrywa przeciwciała przeciw dwóm, najczęściej występującym gatunkom Bartoneli – Bartonella hensellae i Bartonella quintana Przeciwciała w klasie IgG mają tzw. swoistość rodzajową, zaś w klasie IgM – tzw. gatunkową.   Przeciwciała klasy G (IgG) w przebiegu zakażenia pojawiają się później i utrzymują się długo (często do końca życia). Badanie ma charakter przesiewowy, jednak ze względu na występowanie reakcji krzyżowych może wykrywać również inne gatunki bartonelli. Natomiast przeciwciała klasy M (IgM) w przebiegu zakażenia pojawiają się wcześnie i utrzymują się dość krótko (kilka miesięcy). W przewlekłych zakażeniach mogą jednak utrzymywać się stale lub pojawiać się okresowo, wskazując na aktywność zakażenia. Ponieważ dla klasy IgM przeciwciała często są gatunkowo-specyficzne, wykrycie IgM dla konkretnego gatunku może być potwierdzeniem tego zakażenia. Badania wykonywane są testami oficjalnie dopuszczonymi (zarejestrowanymi) do użytku w diagnostyce laboratoryjnej u ludzi (IVD) – dodatni wynik może stanowić oficjalny dowód zakażenia.

• Przeciwciała przeciw Bartonella sp. (przeciwciała przeciw antygenom B. henselae, B. quintana, B. elizabethae, B. alsatica, B. vinsonii ssp. berghoffii, B. vinsonii ssp. arupensis) w klasie IgG i IgM wykonane techniką ELISA . Test ELISA wykrywa przeciwciała klasy IgG dla 6 gatunków Bartonelli. Badanie wykorzystuje natywne (wyizolowane z hodowli bakteryjnej) antygeny 6 najważniejszych gatunków Bartonella. Ze względu na występowanie reakcji krzyżowych może wykrywać również inne gatunki bartonelli. Przeciwciała klasy G (IgG) w przebiegu zakażenia pojawiają się później i utrzymują się długo (często do końca życia). Natomiast przeciwciała klasy M (IgM) w przebiegu zakażenia pojawiają się wcześnie i utrzymują się dość krótko (kilka miesięcy). W przewlekłych zakażeniach mogą jednak utrzymywać się stale lub pojawiać się okresowo wskazując na aktywność zakażenia. Ponieważ dla klasy IgM przeciwciała często są gatunkowo-specyficzne, wykrycie IgM dla konkretnego gatunku może być potwierdzeniem tego zakażenia. Zwiększenie ilości testowanych gatunków bartonelli w badaniu, znacznie więc zwiększa szanse na wykrycie zakażenia – szczególnie w klasie IgM. Badania wykonywane są testami oficjalnie niedopuszczonymi (zarejestrowanymi) do użytku w diagnostyce laboratoryjnej u ludzi (IVD). Oznacza to, że test opracowano w naszym laboratorium na podstawie publikacji naukowych i nie posiada on oficjalnego certyfikatu IVD. Wynik badania wykonywanego testem niedopuszczonym do diagnostyki in vitro, może mieć jedynie charakter pomocniczy w ustaleniu rozpoznania.

• Awidność przeciwciał IgG p/Bartonella sp. (przeciwciała przeciw antygenom B. henselae, B. quintana, B. elizabethae, B. alsatica, B. vinsonii ssp. berghoffii, B. vinsonii ssp. arupensis) wykonana techniką ELISA w klasie IgG i IgM. Ocena awidności przeciwciał (czyli siły wiązania przeciwciał do antygenu) pozwala na ocenę czasu trwania zakażenia. W ostrym okresie zakażenia (czyli na jego początku) układ odpornościowy produkuje „niedojrzałe” przeciwciała, które cechują się niską awidnością. W miarę czasu trwania zakażenia awidność rośnie (produkowane są przeciwciała silnie wiążące się z antygenem bakteryjnym). Oznaczanie awidności ma znaczenie tylko w przypadku obecności przeciwciał danej klasy (przy dodatnim wyniku dla klasy IgG lub IgA). W przypadku ujemnego wyniku interpretacja wyniku oznaczenia awidności przeciwciał nie ma znaczenia klinicznego. Badania wykonywane są testami oficjalnie niedopuszczonymi (zarejestrowanymi) do użytku w diagnostyce laboratoryjnej u ludzi (IVD) – w powyższym badaniu wykonywanym metodą ELISA.  Wynik może mieć jedynie charakter pomocniczy w ustaleniu rozpoznania.

• VEGF-A (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego – test ilościowy). Diagnostyka aktywnego zakażenia Bartonella spp. Zakażenie bakteriami z rodzaju Bartonella wiąże się z zasiedlaniem przez nie śródbłonka naczyniowego w drobnych naczyniach krwionośnych i niekontrolowanym rozrostem tych naczyń (zmiany naczyniakowate). Ponieważ bakterie powodują nadmierne powstawanie w zakażonym organizmie tzw. czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), który stymuluje naczynia do niekontrolowanego wzrostu. Ocena jego stężenia jest przez wielu lekarzy uważana za wskaźnik intensywności zakażenia i jego aktywności. Należy jednak pamiętać, że VEGF powstaje również w odpowiedzi na inne niż Bartonella bodźce. Badania wykonywane są testem oficjalnie niedopuszczonym (zarejestrowanym) do użytku w diagnostyce laboratoryjnej u ludzi (IVD) i przeznaczonym do badań naukowych. Oznacza to, że test nie posiada oficjalnego certyfikatu IVD i wynik może mieć jedynie charakter pomocniczy w ustaleniu rozpoznania.
• Test EliSpot Bartonella. Diagnostyka aktywności zakażenia Bartonella henselae. Test ocenia odpowiedź komórkową (antygenowo swoiste limfocyty T) w bartonellozie. Wykorzystano w nim mieszankę trzech rekombinowanych antygenów białkowych Bartonella henselae, co pozwala na wyeliminowanie ryzyka reakcji fałszywie dodatnich związanych z obecnością w preparatach antygenowych białek (antygenów) nieswoiście aktywujących limfocyty (np. białek szoku cieplnego czy lipopolisacharydów bakteryjnych). Pomimo wykorzystania antygenów jednego gatunku Bartonelli, badanie wykrywa również zakażenia innymi gatunkami Bartonella (reaktywność krzyżowa). Ze względu na to, że test ocenia aktywność zakażenia – może być stosowany zarówno do diagnostyki, jak i oceny skuteczności leczenia. Badania wykonywane są testami oficjalnie dopuszczonymi (zarejestrowanymi) do użytku w diagnostyce laboratoryjnej u ludzi (IVD).

Czym leczyć bartonellozy?

Bartonellozy, podobnie jak borelioza, są chorobami trudnymi do leczenia. Wpływa na to zarówno ograniczona pula leków jak i fakt wewnątrzkomórkowego bytowania bakterii w naszym organizmie (nie wszystkie antybiotyki działają wewnątrzkomórkowo). Najlepsze efekty daje kuracja oparta na skojarzonym stosowaniu co najmniej dwóch antybiotyków przez okres co najmniej kilku tygodni. Czas trwania leczenia uzależniony jest od obserwowanych efektów terapii (poprawa kliniczna, spadek stężenia VEGF w surowicy).

Do leczenia zakażeń powodowanych przez bakterie z rodzaju Bartonella, stosowane są najczęściej: rifampicyna, kotrymoksazol (Bactrim, Biseptol) i fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna, ciprofloksacyna) oraz (z mniejszą skutecznością): tetracykliny (np. doksycyklina), makrolidy (np. azytromycyna), linkozamidy (linkomycyna, klindamycyna) oraz aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna, streptomycyna).

Pomocniczą rolę w leczeniu odgrywać mogą zioła (Houttunya, Rdest japoński, Andrografis, Sida acuta i inne) oraz suplementy (np. L-arginina).

Bardzo ważne jest też wspomaganie układu odpornościowego (immunostymulatory, kwasy omega-3, odpowiednio dobrane dawki witaminy D) oraz dieta.