Wirus Epsteina-Barr i zakażenie EBV

Szacuje się, że około 95% osób między 35 a 40 rokiem życia ma już za sobą zakażenie - w wielu przypadkach bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Do zakażenia EBV dochodzi zwykle u osób młodych (dzieci, nastolatki), przy czym 50% dzieci poniżej 5 roku życia jest już seropozytywnych (mają przeciwciała przeciw wirusowi EBV). Drogą transmisji jest ślina, stąd popularnie mononukleoza zakaźna nazywana jest chorobą pocałunków. Prawdopodobnie do zakażenia może również dojść drogą wziewną lub przez kontakt bezpośredni z osobą zakażoną.

Wykazano związek zakażenia wirusem EBV z następującymi schorzeniami:

• mononukleoza zakaźna,
• chłoniak Burkitta (jednak ponad 80% przypadków jest seronegatywnych),
• rak płaskonabłonkowy gardła,
• chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa),
• rak migdałka podniebiennego,
• chłoniaki z limfocytów T,
• grasiczak,
• choroba Duncana,
• postępujące choroby limfoproliferacyjne,
• zespół przewlekłego zmęczenia (sugerowany związek).

Zazwyczaj występują też charakterystyczne zmiany w obrazie krwi (pojawienie się zaktywowanych, atypowych limfocytów, nazywanych również mononuklearami lub wirocytami). Objawy kliniczne zależą od wieku pacjenta oraz stanu jego układu odpornościowego. Jeżeli zakażenie następuje w wieku młodzieńczym to w 30% do 50% przypadków rozwija się klasyczna mononukleoza zakaźna. Duża część zakażeń przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo, a jedynym śladem po przebytym zakażeniu jest obecność swoistych dla wirusa przeciwciał we krwi pacjenta.

U kobiet w ciąży EBV może powodować infekcję łożyska, prowadząc do uszkodzenia serca, oczu i wątroby płodu. U dzieci zaobserwowano występowanie towarzyszącego zakażenia nerek z objawami od krwiomoczu do ostrej niewydolności nerek.

Wirus Epsteina-Barr (EBV) – leczenie

Typowo przebiegające zakażenie wirusem EBV (mononukleoza zakaźna) nie wymaga swoistego leczenia przeciwwirusowego. Stosowane są tu tylko leki objawowe (np. przeciwgorączkowe). U osób z zaburzeniami odporności i ciężkim przebiegiem zakażenia oraz u seronegatywnych biorców przeszczepów stosuje się leki przeciwwirusowe (acyklowir, wacyklowir, gancyklowir, walgancyklowir, omacyklowir, walomacyklowir, maribawirm cydofowir).

W diagnostyce EBV wykorzystuje się różne metody. Często badaniem pierwszego rzutu jest morfologia z rozmazem krwi obwodowej. W przypadku zakażenia można zaobserwować charakterystyczne zmiany w obrazie krwi (pojawienie się atypowych, zaktywowanych limfocytów). Jednak podstawowe znaczenie w ocenie fazy zakażenia mają metody serologiczne. W tym celu wykorzystuje się m.in. technikę immunofluorescencji pośredniej (IIF), odczyn wiązania dopełniacza (mało czuły i rzadko stosowany) oraz metody immunoenzymatyczne (ELISA) lub chemiluminescencyjne. Dodatkowym narzędziem diagnostycznym są techniki Western Blot wykorzystujące zarówno natywne antygeny wirusa EBV, jak i antygeny rekombinowane. Oceniana może być również awidność przeciwciał dla antygenu kapsydowego EBV CA IgG, co pozwala na dodatkową ocenę czasu trwania zakażenia. Testy wykrywające tzw. przeciwciała heterofilne (test Paula-Bunnella-Davidhsona, aglutynacyjne testy lateksowe) mają raczej znaczenie historyczne ze względu na małą czułość i specyficzność diagnostyczną (ocenia się, że 10-50% dzieci poniżej 4 roku życia nie wytwarza tych przeciwciał w ostrej fazie zakażenia EBV).

Cykl replikacji wirusa EBV warunkuje ekspresję określonych białek wirusa, co z kolei wywołuje swoistą odpowiedź immunologiczną m.in. typu komórkowego. Dlatego do diagnostyki wirusa EBV stosuje się również testy EliSpot. Antygeny EBV wykorzystane w teście EBV EliSpot, są to krótkie fragmenty jego białek, co warunkuje wysoką swoistość badania i eliminuje ryzyko wystąpienia reakcji krzyżowych z innymi wirusami z grupy Herpes. Antygeny wykorzystywane w badaniu EliSpot EBV podzielono dodatkowo na tzw. antygeny lityczne (wystąpienie dodatniego wyniku świadczy o aktywnym zakażeniu EBV) i latentne (dodatnia reakcja z nimi, przy nieobecności reakcji z antygenami litycznymi, świadczy jedynie o przebyciu zakażenia EBV i jego wejściu w stan latencji, czyli uśpienia).

Inne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze i są stosowane rzadko. Należą tu m.in. izolacja wirusa (czas oczekiwania na wynik to nawet 4 tygodnie), wykrywanie antygenów wirusa  metodami immunohistochemicznymi (np. w guzach wykazujących związek z zakażeniem EBV).

Duże znaczenie, zwłaszcza przy wykrywaniu zakażenia u osób w immunosupresji, mają techniki biologii molekularnej, np. rtPCR. Jest to metoda z wyboru przy podejrzeniu związanego z EBV zapalenia opon mózgowych i mózgu, która poza wykryciem materiału genetycznego wirusa, pozwala również na ilościowe określenie zakażenia i monitorowanie skuteczności leczenia.

Mononukleozę zakaźną należy różnicować z cytomegalią, toksoplazmozą, rzeżączką, zakażeniami powodowanymi przez adenowirusy, rynowirusy, HHV-6, HHV-7, HSV-1, wirusy Coxsackie A, a przy atypowym przebiegu, również z HIV, gruźlicą i innymi mykobakteriozami oraz chłoniakami (odczyny węzłowe). W przypadku zapalenia wątroby o nieustalonej etiologii, zakażenie EBV różnicowane jest z cytomegalią, wirusowymi zapaleniami wątroby typu A, B, C, D, E oraz leptospirozą.

• antygeny kapsydowe (CA – Capsid Antigens) – antygeny p18, p23, gp125
• antygeny wczesne (EA – Early Antigens, w tym antygeny wczesne rozsiane EA-D) - p54 i p138
• antygeny średnio-wczesne (IEA – Immediate Early Antigens) – np. antygen ZEBRA,
• antygeny jądrowe (NA – Nuclear Antigens) – głownie EBNA-1 (p72).

W przebiegu zakażenia dla każdego z tych antygenów możemy wykryć obecność swoistych przeciwciał w surowicy, przy czym kolejność pojawiania się poszczególnych przeciwciał i ich konstelacja pozwala najczęściej dość dobrze określić fazę zakażenia. Rutynowo oznacza się przeciwciała klas IgG i IgM, ale w niektórych sytuacjach klinicznych (np. nowotwory nosogardzieli) zasadnicze znaczenie ma wykrycie przeciwciał IgA.

Wśród specyficznych dla zakażenia EBV przeciwciał wymienia się markery ostrej fazy zakażenia – przeciwciała dla antygenu kapsydowego CA klasy IgM (pojawiają się bardzo wcześnie i zanikają po około 4-6 tygodniach), przeciwciała dla antygenu kapsydowego CA klasy IgG (osiągają maksymalne stężenie po 2-4 tygodniach od pojawienia się objawów, po czym nieznacznie spadają i utrzymują się przez całe życie) oraz przeciwciała dla antygenu wczesnego EA-D IgG (pojawiają się dość wcześnie i spadają do niewykrywalnych wartości po 3-6 miesiącach od zakażenia). Wśród przeciwciał anty-CA IgG początkowo pojawiają się przeciwciała anty-p23, a dopiero w końcowej fazie ostrego zakażenia – przeciwciała anty-p18, co dodatkowo pozwala na określenia czasu trwania ostrej fazy infekcji.

Po około 2-4 miesiącach od wystąpienia ostrej fazy zakażenia pojawiają się przeciwciała IgG dla antygenu jądrowego EBNA-1, których obecność traktujemy jako marker przebytej infekcji. Przeciwciała te utrzymują się zazwyczaj przez wiele lat lub do końca życia pacjenta.

W przypadku reaktywacji przewlekłego zakażenia EBV, charakterystyczne jest ponowne pojawienie się przeciwciał anty-EA-D IgG oraz (rzadko obserwowane) ponowne pojawienie się przeciwciał dla antygenów kapsydowych w klasie IgM (anty-CA IgM).

Opisana sekwencja pojawiania się przeciwciał występuje głównie u osób z prawidłową odpornością (immunokompetentnych) i może nie mieć miejsca w przypadkach pacjentów z zaburzeniami odporności. Wyjątkowo występują też odmienne profile immunologiczne przeciwciał, np. nie dochodzi do powstania przeciwciał anty-EBNA-1 IgG lub przeciwciała te zanikają po wejściu pacjenta w immunosupresję lub występują „przetrwałe” przeciwciała anty-CA IgM. W tych przypadkach rozstrzygające znaczenie mogą mieć techniki bezpośredniej detekcji wirusa, np. rtPCR.

Dynamikę pojawiania się przeciwciał dla antygenów wirusa EBV przedstawiono w tabeli: