Schistosomatoza (przywrzyca, bilharcjoza)

Zarażenie Schistosoma wykryto również u wielu emigrantów przebywających w krajach położonych poza zasięgiem naturalnego występowania przywr. Przykładowo w USA wykryto przywry Schistosoma u około 40 000 osób. Rozprzestrzenieniu przywr z rodzaju Schistosoma sprzyja prowadzona w wielu krajach intensywna rozbudowa systemów nawadniających pola uprawne. Systemy nawadniające tworzą doskonałe warunki do rozwoju zarówno żywicieli tych pasożytów, czyli ślimaków, oraz samych przywr (Schistosoma).

Gatunki z rodzaju Schistosoma różnią się zasięgiem rozprzestrzenienia geograficznego. Schistosoma japonicum występuje na Dalekim Wschodzie (szczególnie w Chinach, na Filipinach, na Tajwanie, w Tajlandii, Laosie i Kambodży). Schistosoma mansoni pojawia się głównie na Bliskim Wschodzie, w Zachodniej Afryce i Ameryce Południowej (Wenezueli, Brazylii, Puerto Rico) oraz na Wyspach Karaibskich. Schistosoma hematobium występuje w Afryce, na Bliskim Wschodzie, a także w południowej Europie (południowej części Portugalii), na Cyprze i w Indiach. Powyższe trzy gatunki Schistosoma stanowią najczęstsze czynniki etiologiczne zarażeń u ludzi. Rzadziej schistosomatozę wywołują inne gatunki: Schistosoma bovis, Schistosoma mattheei i Schistosoma intercalatum (grupa Schistosoma haematobium), Schistosoma rodhauni (grupa Schistosoma mansoni) oraz Schistosoma mekongri (grupa Schistosoma japonicum).

W organizmie człowieka przywry lokalizują się w różnych miejscach. Schistosoma japonicum występuje w splotach żyły krezkowej górnej, przebiegającej w okolicach jelita cienkiego. Schistosoma mansoni bytuje w splotach żylnych jelita grubego (w tzw. żyle krezkowej dolnej). Natomiast Schistosoma haematobium występuje w splotach żylnych pęcherza moczowego i miednicy mniejszej.

Jaja Schistosoma wydalane są z kałem ludzi lub innych ssaków. W czasie procesów nawożenia ogrodów i pól przenoszone są na nowe obszary. W okresach łagodnych zim jaja przywr mogą przeżyć przez 80 dni. Żywiciele przywr Schistosoma, czyli ślimaki ukryte w skorupach, mogą przeżywać kilka miesięcy. W okresach suchych, gdy ilość opadów jest znikoma, w organizmach ślimaków postacie rozwojowe przywr zdolne do dalszego rozwoju czekają na bardziej optymalne warunki.

Na obszarach endemicznych przywrami Schistosoma japonicum zarażone mogą być różne zwierzęta, co ma kluczowe znaczenie w tworzeniu się i rozprzestrzenianiu się ognisk schistosomatozy. Należą do nich psy, koty, szczury, myszy, świnie, konie, owce i kozy.

Liczba osób zarażonych przywrami Schistosoma japonicum jest zmienna w zależności od obszaru. Z największym problemem związanym z schistosomatozą borykają się obecnie Chiny, w których występuje znaczny odsetek zarażeń wśród ludności wiejskiej i zamieszkującej tereny nadmorskie.

Wzrost zarażeń Schistosoma haematobium w ostatnich latach związany jest z powstaniem nowych projektów nawadniających pola i kanałów wodnych oraz powszechnymi kąpielami w zbiornikach wodnych.

Przywrą Schistosoma mansoni zarażeni są głównie ludzie, rzadziej małpy i pawiany, szczury i inne gryzonie.

W cyklu rozwojowym przywr z rodzaju Schistosoma ślimak występuje zawsze jako żywiciel pośredni. Żywicielem ostatecznym jest natomiast człowiek (lub inny ssak). Człowiek zaraża się w wyniku bezpośredniego kontaktu z występującymi w środowisku wodnym larwami przywr (noszącymi nazwę cerkarii). Larwy przywry potrafią aktywnie wnikać przez nieuszkodzoną skórę i w ten sposób przedostają się do układu krążenia żywiciela.

Ostry przebieg ma natomiast pierwsze zarażenie lub zarażenie występujące u osób spoza terenów endemicznych. U większości pacjentów objawy pojawiają się do 5 lat od zarażenia. Pierwsze objawy schistosomatozy występują już w czasie wnikania larw (cerkarii) przez skórę, a także w okresie wędrówki pasożyta u człowieka. Wszystkie gatunki przywr z rodzaju Schistosoma, które pasożytują u człowieka, mogą prowadzić do zapalenia skóry. W miejscu wniknięcia larwy (cerkarii) dochodzi do miejscowego odczynu zapalnego, świądu, wysypki plamisto-grudkowej lub pęcherzykowej.

W Polsce najczęściej dochodzi do zapalenia skóry spowodowanego przez larwy ptasich schistosom. Choroba ta nazywana jest ,,wysypką pływaków’’.  U osób zakażonych zmiany skórne pojawiają się po 2 godzinach od kontaktu z pasożytem. Najpierw pojawia się na skórze drobna swędząca pokrzywka, która z czasem przybiera postać rozległych czerwonych plam z ostro zakończonymi guzkami o średnicy 2-5 mm, znajdującymi się w centrum plam. Schistosomatozie towarzyszą takie objawy, jak opuchlizna i ból, które utrzymują się przez 10 dni.

Do tej pory nie ma jednoznacznych dowodów na to, czy larwy ptasich schistosom docierają do narządów wewnętrznych człowieka. Badania doświadczalne z udziałem małp i myszy, czyli nietypowych żywicieli przywr ptasich (podobnie jak w przypadku człowieka) wykazały, że larwy przywr docierają do płuc i rdzenia kręgowego. Może to sugerować możliwość podobnej wędrówki również u człowieka. U osób narażonych powtórnie na inwazję cerkarii (larw) ptasich schistosom pojawiały się objawy alergiczne w układzie oddechowym. U dzieci chorych na astmę, zmianom skórnym charakterystycznym dla schistosomatozy mogą towarzyszyć duszności.

Przywry z rodzaju Schistosoma są odpowiedzialne za występowanie różnych objawów. Są to m.in.:

• Miejscowe lub ogólnoustrojowe reakcje wywoływane przez produkty przemiany materii zarówno larwalnych postaci przywr, jak i dorosłych osobników. Działanie toksyczno-alergiczne prowadzi m.in. do rozwoju zespołu objawów określanych jako gorączka Katayama;
• Uszkodzenia tkanek związane z krwawymi wylewami mającymi miejsce podczas wędrówki pasożytów po organizmie żywiciela lub przebijania się jaj z naczyń żylnych, czego konsekwencją są uszkodzenia narządów;
• Tworzenie pseudoropni lub pseudotorbielowych zmian zlokalizowanych wokół jaj;
• Zmiany zapalne, krwotoczne, przerostowe, brodawczakowate lub polipowate, występujące w miejscu bytowania przywr, czego następstwem jest zaburzenie prawidłowego funkcjonowania narządów;
• Przy dużej intensywności zarażenia Schistosoma, niedrożność naczyń żylnych.

Gorączka Katayama

Gorączka Katayama nazwę zawdzięcza miejscowości Katayama w Japonii, w której po raz pierwszy opisano jej występowanie. Gorączka Katayama jest chorobą o podłożu immunologicznym. Rozwija się w ostrej fazie schistosomatozy wywołanej głównie przez Schistosoma japonicum, rzadziej przez Schistosoma mansoni i sporadycznie przez Schistosoma haematobium. Po 20-60 dniach od zarażenia, w czasie składania przez samicę jaj, dochodzi do reakcji antygenu uwalnianego z jaj z przeciwciałami i do rozwoju stanu nadwrażliwości. U pacjentów pojawia się gorączka, dreszcze, eozynofilia (zwiększona liczba eozynofili czyli rodzaju krwinek białych w krwi obwodowej), powiększenie śledziony i wątroby (hepatosplenomegalia), uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i objawy żołądkowo-jelitowe.

Okres inkubacji Schistosoma japonicum w organizmie trwa od 14-84 dni. U osób mających pierwszy kontakt z przywrą zwykle jest to krótszy czas, a choroba przebiega z objawami, które w gorączce Katayama utrzymują się przez kilka tygodni. Podczas zarażenia Schistosoma japonicum i Schistosoma mansoni po stadium ostrym choroba może przejść w postać bezobjawową trwającą nawet kilka lat, po której dochodzi do postaci przewlekłej. W fazie tej dominują biegunki (często występujące z domieszką krwi) i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Chorzy tracą apetyt i chudną, a z kałem wydalane są jaja pasożytów. W błonie śluzowej i w warstwie podśluzówkowej okrężnicy oraz w jelicie cienkim obecne są z reguły jaja przywr wraz z rozległymi naciekami komórkowymi. W tkance mięśniowej występują natomiast ziarniniaki. Dochodzi również do owrzodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i grubego, które z czasem bliznowacieje. Charakterystycznymi zmianami w jelicie są liczne polipy, które zawierają dużą ilość jaj. Postaci dorosłe okresowo mogą przebywać w żyłach krezkowych (w okolicy jelit) lub w żyłach jelita i pęcherza. W późnym stadium schistosomatozy stwierdza się zwłóknienia w jelicie grubym.

Schistosomatoza - postać wątrobowo-śledzionowa

W tej postaci schistosomatozy jaja, które nie zostały złożone w tkance jelita, przemieszczają się z powrotem do układu żył wrotnych, doprowadzających krew do wątroby. Pobudzają w ten sposób proces tworzenia ziarniniaków i włóknienia. Zwłóknienie wątroby utrudnia krążenie wrotne i powoduje powstanie nadciśnienia wrotnego. U pacjentów pojawiają się takie objawy, jak powiększenie wątroby i śledziony, żylaki przełyku, obrzęki i żółtaczka. Często występują również krwawienia z żylaków przełyku. Sporadycznie pojawiają się objawy przewlekłej choroby wątroby. Nie występuje natomiast tzw. śpiączka wątrobowa. Pierwotny odczyn zapalny w naczyniach spowodowany jest przez jaja i produkty metabolizmu przywr. Wynikiem zmian w dorzeczu żyły wrotnej są zwłóknienia obejmujące tylko naczynia wątrobowe i przewody żółciowe. Proces ten jest charakterystyczny dla schistosomatozy i zachodzi nawet wówczas, gdy nie ma jaj (być może związany jest z odczynem alergiczno-toksycznym na metabolity pasożyta). Wątroba ulega powiększeniu, a śledziona rozrostowi i włóknieniu.

Schistosomatoza - postać sercowo-płucna

W sytuacji, gdy przywry przemieszczą się z dużym obiegiem krwi do płuc i serca, w narządach tych rozwijają się ogniska choroby. W płucach znajdowane są często jaja Schistosoma haematobium, rzadziej jaja Schistosoma mansoni i Schistosoma japonicum, które dostały się do tego narządu razem z krwią. Schistosomatoza sercowo-płucna ma miejsce najczęściej w inwazjach Schistosoma mansoni.

Schistosomatoza dróg moczowych

Jest to najczęstsza postać kliniczna inwazji Schistosoma haematobium, rzadziej Schistosoma japonicum i Schistosoma mansoni. W tej postaci schistosomatozy zazwyczaj pojawiają się takie objawy, jak bolesne oddawanie moczu, częstomocz i krwiomocz, które są związane ze składaniem jaj przez samice w pęcherzu moczowym. U 10% pacjentów z objawami wątrobowo-śledzionowymi, zarażonych Schistosoma mansoni, obserwowano zapalenie kłębuszków nerkowych. Skutkiem zarażenia są wtedy zaburzenia funkcji nerek. U kobiet zidentyfikowano występowanie dojrzałych postaci i jaj Schistosoma haematobium w pochwie i sromie. Inwazje tych przywr do układu płciowego mogą być przyczyną bezpłodności, komplikacji porodowych i zaburzeń miesiączkowania. Istnieją przypuszczenia, że przywry odgrywają rolę w wywoływaniu nowotworów pęcherza moczowego.

Schistosomatoza ośrodkowego układu nerwowego

Przywry wraz z krwią mogą dostać się do ośrodkowego układu nerwowego. Schistosoma japonicum migruje do mózgu, natomiast Schistosoma haematobium i Schistosoma mansoni do rdzenia kręgowego. Przebieg inwazji wszystkich trzech gatunków jest podobny. Wyróżnia się kilka faz schistosomatozy, charakteryzujących się występowaniem różnych objawów. W okresie inkubacji, w czasie migracji i dojrzewania przywr, występują zmiany skórne związane z penetracją larw (cerkarii) do tkanek, uszkodzenia narządów (w tym szczególnie płuc) z towarzyszącymi wylewami, ogniskowo pojawiają się eozynofile (rodzaj krwinek białych w krwi). W czasie wzrostu larw w obrębie żył wrotnych dochodzi do ostrego zapalenia wątroby. Podczas bytowania i dojrzewania larw w jelicie cienkim pojawia się przekrwienie ścian jelita cienkiego. W czasie przebijania się do jelita jaj, złożonych przez samice w naczyniach żylnych, ma miejsce uszkodzenie tkanek i zwiększenie liczby eozynofilii, związana z toksyczno-alergicznym działaniem produktów przemiany materii pasożyta. Wszystkie rodzaje Schistosoma pojawiają się w Polsce (inwazje importowane).

Schistosomatoza (przywrzyca) – leczenie

W leczeniu schistosomatozy stosowany jest głównie prazykwantel.

Jaja mają owalną postać z charakterystycznym kolcem. W masywnych inwazjach jaja mogą występować w kale w dużych ilościach. W takich przypadkach kał badany jest metodą bezpośrednią. W mniej intensywnych inwazjach stosuje się metody zagęszczające kał (np. technikę sedymentacji).

Do wykrywania schistosomatozy wykorzystywane są również testy serologiczne, których celem jest zidentyfikowanie przeciwciał powstających w odpowiedzi na występowanie wszystkich stadiów rozwojowych przywr. Zastosowanie znajdują takie testy, jak odczyn wiązania dopełniacza, immunofluorescencji pośredniej, hemaglutynacji pośredniej, lateksowy, immunoelektroforeza oraz metody ELISA i Western Blot. Większość laboratoriów na obszarach endemicznych wykorzystuje test ELISA lub radioimmunologiczny (RIA) z zastosowaniem antygenów jaj lub dorosłych osobników. Testy serologiczne są wskazane w badaniach epidemiologicznych i w diagnostyce osób powracających z terenów występowania pasożytów. W późnej przewlekłej fazie zarażenia, jaj nie wykrywa się już w kale i moczu. Dlatego główną rolę w potwierdzeniu rozpoznania przewlekłej schistosomatozy odgrywają testy serologiczne. Dodatkowym potwierdzeniem zarażenia jest wystąpienie eozynofilii, charakterystyczny obraz kliniczny i wywiad epidemiologiczny potwierdzający przebywanie pacjenta na obszarach endemicznych. Schistosomatozę można wykluczyć na podstawie negatywnych wyników testów serologicznych, po 2-3 krotnym negatywnym wyniku badania kału i moczu z wykorzystaniem metod zagęszczających i negatywnym wyniku biopsji.