Jersinioza

Rezerwuarem zarazków są zwierzęta (szczególnie świnie i inne zwierzęta gospodarskie), a człowiek zakaża się drogą pokarmową, jedząc zakażone produkty pochodzenia zwierzęcego (surowe lub półsurowe mięso), pijąc zakażoną wodę lub spożywając wtórnie zakażoną żywność (np. warzywa skażone odchodami). Charakterystyczne dla zakażeń pałeczkami Yersinia jest zakażenie pochodzące od żywności przechowywanej w niskich temperaturach (pałeczki Yersinia dobrze rozwijają się nawet w temperaturze lodówki!). Nie można również wykluczyć zakażenia na drodze ukąszenia przez kleszcza, podobnie jak dzieje się to w przypadku tularemii i brucelozy. Opisywano również zakażenia przez przetoczenie zakażonej krwi (bezobjawowa bakteriemia u dawcy). Głównym rezerwuarem i źródłem zakażenia są świnie. Np. w Danii ponad 80% świń jest zakażonych. Grupą ryzyka, szczególnie narażoną na zakażenie są osoby pracujące w rzeźniach.

Za chorobotwórcze działanie pałeczek jersiniozy (Yersinia enerocolitica i Yersiniapseudotuberculosis) odpowiadają adhezyny (białka powierzchniowe odpowiedzialne za przyleganie komórek bakteryjnych do komórek zywiciela) oraz złożony system toksycznych i transportowych białek ściany komórkowej nazywanych Yersinia Outer Proteins (YOP’s). Pałeczki Yersiniaenterocolitica podzielono ze względu na budowę ich antygenu somatycznego na 54 grupy serologiczne, spośród których chorobotwórcze dla ludzi są najczęściej serotypy O:3, O:8, O:9 i O:5,27. Za patogenność szczepów Yersinia enerocolitica odpowiadają: termostabilne (czyli odporne na wysoką temepraturę) enterotoksyny (YST, YSTII, YST-b, YST-c), produkty chromosomalnych genów inv, ail, myp oraz plazmidowy gen yadA, a także białka YOP kodowane w plazmidzie (plazmidy to krótkie, kuliste formy DNA pozajądrowego u bakterii, które mogą być przekazywane pomiędzy osobnikami (nawet różnych gatunków) pYV. Tylko szczepy wytwarzające YOP uważane są za patogenne dla ludzi.

W Polsce i Europie najczęściej występującym serotypem jest O:3, jednak począwszy od lat 2000. notuje się stały wzrost częstości zakażeń tzw. serotypem amerykańskim (O:8). Zakażenia pałeczkami Yersinia podlegają obowiązkowej rejestracji, jednak niewielka dostępność metod diagnostycznych wiedzie do ich niskiej rozpoznawalności. Rozpowszechnienie zakażenia jest bowiem bardzo duże (wysokie odsetki serokonwersji w IgG wśród osób dorosłych w Polsce).

Podstawowym objawem ostrej (pierwotnej) jersiniozy jest wielodniowa, wodnista biegunka, wynikająca z ostrego zapalenia żołądka i jelit. W 5% przypadków występuje biegunka z domieszką krwi. Towarzyszyć jej mogą nudności i wymioty oraz gorączka i bóle brzucha i głowy. U starszych dzieci, nastolatków i dorosłych występują objawy zapalenia jelita cienkiego lub okrężnicy, ale bardzo często dominują objawy bólowe sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego, w tym ból w prawej, dolnej części brzucha i gorączka. Ich przyczyną są zapalnie zmienione węzły chłonne. Niekiedy obraz kliniczny ma charakter „ostrego brzucha” i wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego (tzw. „zespół pseudowyrostkowy”). W ciężkich zakażeniach może dochodzić do rozwoju posocznicy z cechami wstrząsu septycznego (często dzieje się tak po przetoczeniu zakażonej krwi lub jej preparatów). Mogą wystąpić również inne powikłania, ale są one rzadsze (ropnie wątroby i śledzony, zapalenia szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). U pacjentów zakażonych Yersinia enterocolitica występowały m.in. objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego oraz objawy zapalenia wyrostka robaczkowego. Rzadko obserwowano posocznicę i ropnie wątroby.

Opisywano także przewlekłe zakażenia pałeczkami Yersinia z objawami ze strony przewodu pokarmowego i powikłaniami immunologicznymi.

Do objawów często towarzyszących jersiniozie należy reaktywne zapalenie stawów oraz rumień guzowaty zlokalizowany na wyprostnych częściach kończyn. Objawy te pojawiają się po kilku tygodniach od zakażenia. Osoby posiadające antygen HLA B-27 częściej rozwijają reaktywne zapalenia stawów w przebiegu zakażenia pałeczkami Yersinia enterocolitica niż osoby bez tego antygenu zgodności tkankowej. Zapalenia te często dotyczą dużych stawów (kolanowe, biodrowe, barkowe, łokciowe), przy czym mogą one dotyczyć pojedynczego stawu lub wielu stawów. Stawy objęte procesem zapalnym są obrzęknięte, zaczerwienione, bolesne. Ruchomość ich jest ograniczona, a w badaniach obrazowych stwierdza się obfity wysięk zapalny i przekrwienie błony maziowej. Szacuje się, że powikłania te dotyczą około 10-30% zakażonych. Opisywano również przypadki zespołu Reitera (zapalenia tęczówki oka, spojówek, zapalenie cewki moczowej i objawy stawowe i jelitowe) oraz związek zakażenia pałeczkami Yersinia z rozwojem innych chorób z autoagresji (np. choroby Hashimoto).

Jersinioza - leczenie

Leczenie zakażeń pałeczkami Yersinia enterocolitica polega na stosowaniu antybiotyków aminoglikozydowych (gentamycyna, amikacyna, tobramycyna, netylmycyna), cefalosporyn III generacji (ceftriakson, cefotaksym), kotrymoksazolu, tetracyklin lub fluorochionolonów. W opornych przypadkach zastosowanie znajduje również chloramfenikol lub tiamfenikol. Natomiast pałeczki Yersinia pseudotuberculosis wrażliwe są zazwyczaj na pochodne penicylin (amoksycylina, ew. w połączeniu z kwasem klawulanowym). W każdym przypadku izolacji z materiału klinicznego chorobotwórczych szczepów Yersinia wskazane jest określenie ich wrażliwości na chemioterapeutyki. Pamiętać należy, że jersinie, podobnie jak i pozostałe pałeczki jelitowe, posiadają intensywnie rozwinięte mechanizmy nabywania odporności na antybiotyki i skuteczne w ich leczeniu może być dopiero łączne (jednoczesne) zastosowanie dwóch antybiotyków o odmiennych mechanizmach działania (np. aminoglikozyd + cefalosporyna III generacji).

Dalsza diagnostyka izolowanych szczepów opiera się na ocenie ich właściwości biochemicznych (zdolność do fermentacji salicyny, eskuliny, dekarboksylacji ornityny) oraz badaniach serologicznych ze swoistymi surowicami odpornościowymi. Zdolność produkcji białek YOP oceniana może być na podstawie wzrostu szczepu na podłożu CR-MOX (z czerwienią Kongo i szczawianem magnezu). Jest to szczególnie ważny element diagnostyki bakteriologicznej zakażeń pałeczkami Yersinia enterocolitica, gdyż nie każdy wyizolowany z materiału klinicznego szczep jest szczepem chorobotwórczym!

Ważnym elementem diagnostyki jersiniozy są badania serologiczne (wykrywanie przeciwciał przeciw antygenom pałeczek Yersinia enterocolitica i Yersinia pseudotuberculosis w surowicy). Jako antygeny obecnie najczęściej wykorzystywane są białka YOP, rzadziej lipopolisacharydy (LPS) stanowiące składnik tzw. antygenu somatycznego (O). Zastosowanie białek YOP jako antygenów w testach ELISA lub immunoblot prowadzi do uzyskania wysokiej specyficzności tych badań i eliminacji możliwości uzyskiwania fałszywie dodatnich wyników spowodowanych kolonizacją organizmu przez niepatogenne (saprofityczne) szczepy pałeczek Yersinia lub występowanie reakcji krzyżowych z innymi pałeczkami jelitowymi z rodziny Enterobacteriaceae. Użycie jako antygenów lipopolischarydów bakteryjnych (LPS) może natomiast umożliwiać częściowe typowanie serologiczne szczepu Yersinia, gdyż opisywano różnice w budowie antygenów somatycznych (LPS) u poszczególnych serotypów/biotypów w obrębie gatunku Yersinia enterocolitica. Podczas interpretacji wyników testów ELISA opartych o antygeny LPS należy jednak uwzględnić możliwość występowania reakcji krzyżowych z innymi pałeczkami jelitowymi i pałeczką brucelozy oraz występowanie przeciwciał anty-LPS indukowanych przez niepatogenne szczepy Yersinia. Możliwe jest także występowanie krzyżowo reagujących przeciwciał skierowanych pierwotnie wobec tzw. antygenu wspólnego (enterobacterial common antygen – ECA).

Najczęściej używane w praktyce testy immunochemiczne (ELISA i immunoblot) wykorzystują jako antygeny pojedyncze białka YOP lub ich mieszaniny. Ponieważ białka YOP wytwarzane są jedynie przez patogenne szczepy pałeczek Yersinia,wykrycie przeciwciał przeciw tym antygenom dowodzi aktualnie toczącego się lub przebytego zakażenia tymi szczepami. Obecnie stosowane testy wykorzystują zarówno antygeny natywne (białka YOP izolowane z hodowanych in vitro szczepów Yersinia), jak i rekombinowane białka YOP. Najczęściej wykorzystywane antygeny to: Yop D, Yop M, Yop E, Yop H, Yop B, Yop N, V-Ag oraz MyfA i PsaA (dwa ostatnie pozwalają na różnicowanie pomiędzy zakażeń powodowanych przez Yersinia eneterocolitica od zakażeń Yersinia pseudotuberculosis).

Na podstawie występowania poszczególnych klas przeciwciał często możliwe jest określenie etapu zakażenia. Powszechnie uważa się, że występowanie przeciwciał przeciw Yersinia w klasie IgA lub IgM przemawia za aktywnym zakażeniem. Przeciwciała klasy IgM występują jednak tylko w pierwszej fazie zakażenia, ustępując miejsca produkcji swoistych przeciwciał w klasie IgA w zakażeniu przewlekłym. Natomiast przeciwciała klasy G (IgG) pojawiają się nieco później w przebiegu ostrej infekcji, jednak ich miano stopniowo narasta i pozostaje wysokie przez wiele miesięcy po przebyciu ostrego zakażenia. Przeciwciała IgG utrzymują się potem przez wiele lat, a często nawet dożywotnio.

Ponadto w diagnostyce serologicznej stosowane są również odczyn aglutynacji probówkowej lub mikroaglutynacji, odczyn wiązania dopełniacza (OWD), odczyny aglutynacji lateksu oraz odczyn immunofluorescencji pośredniej (IIF). Metody te jednak cechują się mniejszą niż ELISA i immunoblot czułością i specyficznością diagnostyczną spowodowaną m.in. występowaniem reakcji krzyżowych z innymi pałeczkami jelitowymi (np. wspólne antygeny somatyczne z E. coli) oraz pałeczką Brucella abortus.

Unikalne możliwości diagnostyczne w diagnostyce jersiniozy stwarza metoda EliSpot, która opiera się na ocenie komórkowej odpowiedzi immunologicznej na antygeny YOP jersinii. Dynamika odpowiedzi komórkowej jest znacznie szybsza niż humoralnej, co oznacza, że w pierwszym okresie zakażenia szybciej spodziewać się można dodatniego wyniku testu EliSpot niż pozytywnego wyniku badania serologicznego. Podobnie jest też w okresie po zakończeniu leczenia – szybciej spadają wyniki testu EliSpot, niż zanikają przeciwciała IgM lub IgA. W praktyce jednak, ze względu na różnice międzyosobnicze, wskazane jest łączne wykonywanie badań oceniających odpowiedź komórkową (EliSpot Yersinia) i humoralną (serologiczną – np. Yersinia immunoblot IgM lub IgA).

Dodatkową opcją diagnostyczną są techniki biologii molekularnej (PCR, rtPCR, NAT i inne techniki) stosowane do wykrywania obecności DNA pałeczek Yersinia w materiale biologicznym lub żywności.