Czerwonka pełzakowa (pełzakowica, ameboza)

W Polsce częstość występowania zarażeń szacowana jest na 2 - 5 %. W ostatniej dekadzie u dzieci w USA zaobserwowano wzrost częstości występowania amebozy (czerwonki pełzakowej). Według WHO, na świecie zarażonych Entamoeba histolytica jest 1% ludzi, natomiast u 40 - 110 tysięcy rocznie czerwonka pełzakowa kończy się śmiercią. Na rozprzestrzenianie się zakażenia mają wpływ klimat, a także zaniedbania sanitarno-higieniczne. Wydalane z kałem cysty Entamoeba histolytica mogą dostać się do wody lub gleby, a stąd przez jamę ustną wraz z wodą lub zanieczyszczonymi produktami spożywczymi, do przewodu pokarmowego człowieka. Cysty przenoszą również karaluchy i muchy. O rozwoju pełzakowicy decyduje przede wszystkim sprawność układu immunologicznego i ogólna kondycja zdrowotna gospodarza. Osoby niedożywione i nieprawidłowo odżywiające się, czyli np. prowadzące dietę wysokowęglowodanową, alkoholicy, osoby z obniżoną odpornością, z defektami genetycznymi, przewlekłymi infekcjami bakteryjnymi lub z uszkodzeniami jelita grubego są bardziej podatne na inwazję pełzaka. Pełzakiem mogą zarazić się też homoseksualiści w trakcie aktywności seksualnej. Najczęściej źródłem zakażenia Entamoeba histolytica jest człowiek, u którego pełzakowica ma bezobjawowy lub przewlekły przebieg. Rozwój Entamoeba histolytica występuje w dwóch postaciach, są to: tzw. trofozoit (postać aktywnie przemieszczająca się) i cysta (forma przetrwalnikowa odporna na warunki środowiska). Cysta jest postacią inwazyjną. W dolnej części jelita cienkiego lub w górnej jelita grubego następuje uwolnienie trofozoitów z cysty. W jelicie grubym zachodzą dalsze podziały (czyli namnażanie się Entamoeba histolytica). Trofozoity w ostrych postaciach pełzakowicy mogą wnikać do błony podśluzowej jelita i wraz z krwią żyły wrotnej dostawać się do wątroby, powodując pełzakowe zapalenie wątroby i pełzakowe ropnie wątroby.

Czerwonka pełzakowa może występować pod postacią jelitową lub pozajelitową. Pełzakowica jelitowa często przebiega z niespecyficznymi objawami jelitowymi, które zwykle nie są łączone z inwazją Entamoeba histolytica. Pełzakowicy jelitowej mogą też towarzyszyć bardziej charakterystyczne objawy, takie jak krwawe biegunki, bóle i skurcze brzucha, wzdęcia, nudności i wymioty, bolesne parcie na stolec, utrata wagi i zmęczenie. W pełzakowicy występują normalne lub biegunkowe stolce. W ostrej inwazji stolce zależą od intensywności inwazji jelita grubego i mogą być płynne z krwią i śluzem. Nasilenie objawów może być różne - od łagodnych biegunek do ostrych śluzowo-krwistych, które szybko kończą się śmiercią. Przypadki, w których objawy pojawiają się przez okres krótszy niż miesiąc, określane są ostrą postacią pełzakowicy. Do głównych objawów ostrej pełzakowicy należą biegunki oraz inne, opisane powyżej objawy ze strony przewodu pokarmowego. Stolce w tej postaci pełzakowicy są luźne i maja zapach zgnilizny. Często występuje w ich krew i śluz. Chorzy szybko tracą masę ciała i często gorączkują. Ostra, piorunująca pełzakowica jest postacią zagrażającą życiu. Pojawiają się w niej obfite krwawienia, rozlane bóle brzucha, śluzowe stolce, bolesne parcie na stolec, niedociśnienie, nudności, wymioty i w konsekwencji śmierć. Może dochodzić do perforacji owrzodzeń jelita grubego i rozlanego zapalenia otrzewnej. W przewlekłej pełzakowicy jelitowej pojawiają się objawy przewlekłego wrzo­dziejącego zapalenia jelita grubego z charakterystycznymi okresami pogorszenia i poprawy stanu chorego. Chorzy mają takie objawy, jak bóle brzucha, wzdęcia i utrata masy ciała. W następstwie przebicia się Entamoeba histolytica z jelita grubego, a także bezpośred­nio z owrzodzeń, do naczyń krwiono­śnych i chłonnych, wraz z krwią lub chłonką Entamoeba histolytica może dostać się do innych narządów. Poza jelitem pełzak najczęściej lokalizuje się w wątrobie, w dalszej kolejności w skórze, płucach i móz­gu. Pełzakowe zapalenie wątroby rozwija się zwykle po ostrym rzucie pełzakowicy jelitowej. W sytuacji, gdy po zarażeniu pełzak zostanie przeniesiony drogą krwi z jelita do wątroby, może też występować bez poprzedzających objawów jelito­wych. Pełzakowica wątrobowa najczęściej przebiega z objawami jelito­wymi oraz silnymi bólami rozpierającymi lub przeszywającymi, które promieniują do prawej łopatki. Wątroba jest powiększona. U chorych na pełzakowicę wątrobową występują nudności, wymioty i brak apetytu. Większość pełzaków Entamoeba histolytica wnikających do wątroby ulega uszkodzeniu, w związku z czym nie są one odpowiedzialne za two­rzenie zmian ogniskowych. Może jednak wystąpić pełzakowy ropień wątroby, który jest najczęściej zlokalizowany w prawym płacie wątroby. Liczne podziały pierwotniaków w wątrobie mogą prowadzić do rozwoju jednego ropnia lub wielu małych ropni. Duży ropień powstaje w wyniku połączenia wielu mniejszych. Ropień wątroby wido­czny jest w postaci jamy o średnicy około 8-12 cm (USG, TK, MRI). Choroba ma charakter postępujący i towarzyszą jej takie objawy, jak podwyższona temperatura ciała, pocenie nocne, utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała. Leukocytoza (poziom leukocytów) wynosi zwykle od 15 000-35 000/ul. Wątroba jest powiększona (przeważnie płat prawy) i bolesna. Płucna postać pełzakowicy występuje wtórnie do wątrobowej. Jeśli w wątrobie ropień zlokalizowany jest w prawym płacie (ma to miejsce w 80% przypadków), w płucach jest także położony po tej samej stronie. W postaci płucnej występują takie objawy, jak: gorączka, kaszel, bóle w klatce piersiowej i gęsta plwocina o barwie brązowej. Postać mózgowa pełzakowicy występuje u 1,2-2,5% pacjentów, w większości przypad­ków przy współwystępowaniu ropnia wątroby. W mózgu mogą pojawić się pojedyncze lub mnogie ropnie, które zwykle zlokalizowane są w korze mózgowej. Objawami klini­cznymi tej postaci pełzakowicy są bóle głowy, wymioty, zawroty głowy, napady padaczkowe i zmiany osobowości Ropnie powstają w przebiegu pełzakowicy, po perforacji je­lita również w skórze powłok brzusznych. Opisywane są przypadki ropni nerek i śledziony. Pełzak wnika do przestrzeni międzykomórkowych w ścia­nie jelita i rozsiane zmiany mogą występować w całym jelicie grubym, najczęściej w kątnicy i okrężnicy oraz w odcinku esi­cy i odbytnicy. W bardziej zaawansowanej chorobie występuje więcej owrzodzeń i są one większych rozmiarów. W postaci jelitowej mogą występować również tylko niewielkie lokalne zmiany zapal­ne nieróżniące się od innych zmian występujących przy zapaleniach jelita grube­go. Odczyn zapalny i biegunki mogą być spowodowane przez enterotoksyny wy­dzielane przez Entamoeba histolytica. O tym, czy nastąpi inwazja pierwotniaków do tkanek, decydują różne czynni­ki, m.in. zjadliwość szczepu Entamoeba histolytica i odporność żywiciela. Przed wnika­niem pełzaków do tkanek chroni człowieka bariera immunologiczna. W przypadku jej osłabienia, np. w trakcie podawania leków immunosupresyjnych lub w czasie ciąży, może nastąpić inwa­zja do tkanek.

Pełzakowica (czerwonka pełzakowa, ameboza) - leczenie

Do leczenia inwazji powodowanych przez Entamoeba histolytica stosowane są zazwyczaj pochodnie nitroimidazolu (metronidazol, tynidazol, ornidazol) i chlorochina. U kobiet ciężarnych stosowana jest paromomycyna. W ciężkich, tkankowych postaciach zarażenia stosowana jest dodatkowo dehydroemetyna.

We wszystkich przypadkach podejrzenia o pełzakowicę ważnym badaniem jest badanie kału na obecność cyst lub trofozoitów. W stolcach płynnych wykrywane są trofozoity, zaś w stolcach uformowanych cysty.

W diagnostyce pozajelitowej pełzakowicy, szczególnie w pełzakowicy wątrobowej, wykorzystuje się ultrasonografię (USG), tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Dodatkowych informacji mogą dostarczyć metody immunologiczne wykrywające obecność antygenów pasożyta w kale. W tym celu stosowane są szybkie testy kasetkowe lub paskowe oraz metoda ELISA. W metodach tych wykorzystywane są specyficzne gatunkowo przeciwciała monoklonalne.

W ostatnim okresie dość powszechnie wykorzystywane do wykrywania obecności pełzaka czerwonki są techniki biologii molekularnej. Materiałem wykorzystywanym do badania jest kał, wycinki wątroby i innych narządów, a także wycinki ściany jelita pobrane w trakcie kolonoskopii. Metody biologii molekularnej dają wiarygodne wyniki, kluczowe dla wiarygodności wyniku jest jednak odpowiednie pobranie materiału, tak by zawierał formy rozwojowe pasożyta.

W rozpoznaniu pełzakowicy pozajelitowej zastosowanie znajdują testy serologiczne. Testy serologiczne pomocne są także w diagnostyce aktywnej inwazji jelitowej spowodowanej przez Entamoeba histolytica. Wykorzystywane są metody immunofluorescencji pośredniej (IIF), hemaglutynacji biernej oraz metody immunoenzymatyczne (ELISA). Najczęściej oznaczane są przeciwciała klasy IgG i IgM, rzadziej w klasie IgA. Ze względu na podobieństwo antygenów Entamoeba histolytica do antygenów innych pełzaków (w tym gatunków niechorobotwórczych dla ludzi) interpretacja wyników badań serologicznych powinna być ostrożna i zawsze powiązana z obrazem klinicznym i wywiadem z pacjentem.