Chlamydia trachomatis

Chlamydie nie rosną na sztucznych pożywkach, jednak udaje się je hodować in vitro na specjalnych liniach komórkowych. Rezerwuarem Chlamydia jest człowiek i ptaki, ale chorują również inne zwierzęta (np. koty).

Cechą charakterystyczną wszystkich chlamydii jest ich cykl rozwojowy, w którym chlamydie występują jako dwie formy: tzw. ciałko podstawowe (elementarne) i ciałko siateczkowate (retikularne). Ciałko podstawowe jest formą zakaźną niezdolną do podziałów, odpowiada więc jedynie za moment zakażenia. Struktura ciałka elementarnego zapewnia dużą oporność chlamydii na czynniki środowiskowe (pozwala na przetrwanie niekorzystnych warunków poza organizmem żywiciela). Ciałko podstawowe ulega adhezji (przylgnięciu do powierzchni komórki nabłonkowej), a następnie wnika do komórki, przekształcając się po kilku godzinach w ciałko siateczkowate. Chlamydia w formie ciałka siateczkowatego charakteryzuje się intensywnym metabolizmem, zdolnością podziału oraz mniejszą odpornością na czynniki środowiskowe i antybiotyki. W wyniku podziału ciałka siateczkowatego może powstać nawet 1000 nowych ciałek podstawowych Chlamydia. Skupisko ciałek podstawowych Chlamydia trachomatis w komórce żywiciela nazywane jest ciałkiem wtrętowym (inclusion bodies) i obserwowalne jest już w mikroskopie świetlnym (optycznym). Rozpad komórki powoduje uwolnienie ciałek podstawowych i prowadzi do szerzenia się zakażenia na inne, zdrowe komórki.

Chlamydia trachomatis to jeden z gatunków chlamydii powodujących zakażenia u człowieka. W obrębie tego gatunku wyróżnia się dwa biotypy (TRIC i LGV), w których określono 15 serotypów różniących się budową antygenową. Z tego względu należy brać pod uwagę możliwość uzyskania fałszywie ujemnych wyników badań serologicznych, zwłaszcza przy zakażeniach Chlamydia trachomatis powodowanych przez odmienne niż wykorzystane w teście biotypy lub serotypy chlamydii.

• Jaglica – przewlekłe zakażenie spojówki i rogówki prowadzące do powstania blizn i utraty wzroku. Występuje endemicznie w krajach o niskim reżimie sanitarnym. Wywoływane jest przez chlamydie należące do serotypu A, B, Ba i C.
• Zapalenie płuc u niemowląt, wtrętowe zapalenie spojówek u dorosłych, ropno-śluzowe zapalenie szyjki macicy, nierzeżączkowe i porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, inne zakażenia dróg moczowo-płciowych u kobiet i mężczyzn (np. przewlekłe zapalenia gruczołu krokowego i zapalenie najądrzy, zapalenie jajników i jajowodów oraz zakażenia odbytnicy). Przewlekające się zakażenia Chlamydia trachomatis mogą prowadzić do bezpłodności. U niemowląt do zakażenia dochodzi w okresie porodu. U dorosłych zakażenia zapoczątkowane są przeniesieniem materiału zakaźnego na spojówki lub przez kontakty seksualne. Biotypy wywołujące te zakażenia należą do tzw. serotypów oczno-genitalnych (D, E, F, G, H, I, J i K) i najczęściej występują w Europie i Ameryce Północnej (USA i Kanada).
• Ziarniniak weneryczny – wywoływany przez tzw. biotyp LGV (serotypy L1, L2 i L3). Jest to choroba przenoszona drogą płciową i charakteryzująca się występowaniem zmian grudkowo-pęcherzykowych na skórze zewnętrznych narządów płciowych oraz powiększeniem (czasem ze stanem ropnym i tworzeniem przetok) pachwinowych węzłów chłonnych. Czasami objawom miejscowym mogą towarzyszyć objawy ogólne (gorączka, bóle głowy, rozbicie).

U kobiet chlamydioza powodowana przez serotypy D, E, F, G, H, I, J i K (biotyp TRIC) bardzo często (w około 70% przypadków) przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Nierozpoznane zakażenia Chlamydia trachomatis prowadzą do zakażeń partnerów seksualnych i późnych powikłań. W przypadkach ostrych, objawowych zakażeń u kobiet występować mogą następujące objawy: śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy, ropna wydzielina z pochwy, bóle w dole brzucha, krwawienia międzymiesiączkowe i po stosunkach, dolegliwości i zaburzenia podczas oddawania moczu oraz stany zapalne narządów miednicy małej.

Natomiast ostre zakażenia Chlamydia trachomatis u mężczyzn obejmują występowanie następujących objawów: śluzowy wyciek z cewki moczowej, zaburzenia przy oddawaniu moczu (pieczenie w cewce, parcie na mocz), a także zapalenie najądrzy i gruczołu krokowego.

Niezależnie od powyższych objawów u obu płci mogą występować: wydzielina i dyskomfort w okolicy okołoodbytniczej, zapalenie spojówek oraz dolegliwości stawowe, ogólne rozbicie i zespół przewlekłego zmęczenia.

Chlamydia trachomatis – leczenie zakażenia

W leczeniu zakażeń spowodowanych przez Chlamydia trachomatis stosowane być mogą następujące grupy chemioterapeutyków:

• tetracykliny (doksycyklina, tetracyklina, minocyklina, oksytetracyklina),
• antybiotyki makrolidowe – azalidy i ketolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, erytromycyna, spiramycyna, telitromycyna, josamycyna),
• fluorochinolony (ofloksacyna, pefloksacyna, ciprofloksacyna, norfloksacyna, levofloksacyna i moksyfloksacyna). Uwaga: istnieje możliwość szybkiego nabywania oporności na chinoliny,
• kotrymoksazol,
• rifampicyna i rifabutyna,
• chloramfenikol i tiamfenikol (tylko wyjątkowo ze względu na działania niepożądane, doskonała penetracja do ośrodkowego układu nerwowego).

Bardzo duże znaczenie ma stopień penetracji poszczególnych chemioterapeutyków do takich struktur jak gruczoł krokowy, jądro, jajnik, itp. Z uwagi na brak ściany komórkowej nieskuteczne pozostają antybiotyki beta-laktamowe (pochodne penicyliny i cefalosporyny). Dość powszechnie uważa się, że ich stosowanie może prowadzić do powstawania atypowych i opornych na działanie innych antybiotyków ciałek siateczkowatych, co może znacznie utrudnić trwałe wyleczenie.

Podkreślić należy, że antybiotykoterapia zakażeń bakteriami atypowymi (w tym chlamydiami i mykoplazmami) wymaga długotrwałego i systematycznego stosowania leków. Występowanie nawrotów (niepowodzenie leczenia) wynika najprawdopodobniej z „ukrywania się” chlamydii w postaci ciałek elementarnych, na które antybiotyki nie działają. W ostatnim czasie pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia na temat możliwości nabywania przez chlamydie i mykoplazmy odporności na leki przeciwbakteryjne. Ponieważ praktycznie nie dysponujemy metodą ustalenia wrażliwości na chemioterapeutyki dla konkretnego szczepu, antybiotykoterapia zakażeń chlamydiami i mykoplazmami nadal pozostaje terapią empiryczną (tzn. opartą o teoretyczne informacje dotyczące wrażliwości na antybiotyki). Zjawisko narastania oporności na leki skłania też m.in. do stosowania połączeń antybiotyków pochodzących z różnych grup farmakologicznych lub sekwencyjnego ich stosowania, podobnie jak ma to miejsce np. w leczeniu gruźlicy.

Materiałem do badań laboratoryjnych w kierunku zakażeń Chlamydia trachomatis mogą być: wymazy z cewki moczowej, pochwy, szyjki macicy, spojówek, odbytu, gardła, wydzielina gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, płyn stawowy, maziówka, mocz oraz płyn owodniowy.

Wśród metod bezpośrednich najczęściej stosowane są metody wykrywające antygeny chlamydiowe: immunofluorescencja bezpośrednia, testy immunochromatograficzne, a także metody wykrywające DNA bakterii – technika PCR i jej modyfikacje. Jednak zasadniczym warunkiem powodzenia metod bezpośrednich jest prawidłowe pobranie materiału do badań. Ponieważ chlamydie występują wyłącznie wewnątrzkomórkowo (np. w komórkach nabłonka dróg moczowo-płciowych), wymaz musi być pobrany na tyle intensywnie, by pozyskać do badań złuszczające się komórki nabłonkowe. Zbyt delikatne i powierzchniowe pobranie materiału skutkuje uzyskaniem fałszywie ujemnego wyniku. Z powodu tych ograniczeń ocenia się, że czułość metod bezpośrednich wykrywających antygen sięga maksymalnie 50-60%. Metody biologii molekularnej cechują się nieco większą czułością diagnostyczną.

Drugą grupę metod diagnostyki zakażeń Chlamydia trachomatis stanowią metody wykrywające rodzajowo i gatunkowo swoiste przeciwciała w surowicy osoby zakażonej. Stosowane są rutynowo takie techniki serologiczne jak immunofluorescencja pośrednia (IIF, IFA, MIF) oraz test immunoenzymatyczny (ELISA) i techniki immunblotingu (Western Blot, Dot Blot). Odczyn wiązania dopełniacza (OWD) obecnie stosowany jest bardzo rzadko. W testach immunofluorescencyjnych używa się jako antygenów komórek wybranych linii zakażonych in vitro (w warunkach laboratoryjnych) chlamydiami. Za złoty standard uważany jest nadal tzw. test mikroimmunofluorescencji (MIF). Metody ELISA wykorzystują jako antygeny: specyficzny rodzajowo lipopolisacharyd (LPS), lizaty bakterii hodowanych na liniach komórkowych lub rekombinowane antygeny białkowe. W przypadku stosowania LPS jako antygenu, typowe są reakcje krzyżowe z innymi gatunkami rodzaju Chlamydia i Chlamydophila, uzyskanie więc dodatniego wyniku w tym teście nie wskazuje jednoznacznie na konkretny gatunek mikroorganizmu. Testy wykorzystujące antygeny białkowe (natywne bądź rekombinowane) są gatunkowo swoiste, jednak należy pamiętać o tym, że wraz ze wzrostem swoistości analitycznej może dochodzić do utraty czułości diagnostycznej (jeśli użyty antygen pochodzi od innego serotypu niż ten, który wywołał zakażenia, możliwe jest uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku badania). Dlatego często kojarzy się różne metody serologiczne (np. IIF i ELISA lub ELISA z LPS i ELISA z antygenami białkowymi). Jako testy potwierdzenia stosowane są metody typu immunoblot wykorzystujące rekombinowane antygeny Chlamydia trachomatis (obecnie dostępne testy zawierają jako antygeny białka MOMP, OMP2, TARP, CPAF i HSP60).

Pośrednie metody serologiczne pozwalają na wykonanie oznaczeń dla trzech klas przeciwciał – IgG, IgA i IgM. Wykrycie przeciwciał przeciw Chlamydia trachomatis w klasie IgG dostarcza jedynie informacji o zakażeniu, bez bliższych informacji o jego stanie (przebyte lub aktywne). Dodatkowo przeciwciała klasy IgG pojawiają się dość późno od momentu zakażenia. Nie zaleca się więc wykorzystywania oznaczeń w tej klasie do diagnostyki świeżych, ostrych zakażeń. Z drugiej strony stałe (niezmienne) miana przeciwciał IgG mogą utrzymywać się długo po wyleczeniu zakażenia (miesiące, nawet lata). Natomiast przeciwciała IgM występują głównie w pierwszych tygodniach od pierwotnego zakażenia. Jeśli zakażenie przechodzi w fazę przewlekłą, to w miejsce IgM pojawiają się przeciwciała klasy IgA (ich obecność uważana jest za marker aktywnego, przewlekłego zakażenia). Pomocą w monitorowaniu leczenia może być ilościowe ustalenie stężenia (miana) przeciwciał Chlamydia trachomatis. Zdarzają się jednak przypadki przetrwałej produkcji przeciwciał po wyleczeniu, stąd interpretacja wyników musi opierać się również na obrazie klinicznym i być dokonana przez doświadczonego lekarza, znającego zasady interpretacji poszczególnych testów.

Unikalne możliwości diagnostyczne w diagnostyce chlamydiozy stwarza metoda EliSpot, która opiera się na ocenie komórkowej odpowiedzi immunologicznej na antygeny Chlamydia trachomatis. Dynamika odpowiedzi komórkowej jest znacznie szybsza niż humoralnej (związanej z wytwarzaniem przeciwciał), co oznacza, że w pierwszym okresie zakażenia szybciej spodziewać się można dodatniego wyniku testu EliSpot niż pozytywnego wyniku badania serologicznego. Podobnie jest też w okresie po zakończeniu leczenia – szybciej spadają wyniki testu EliSpot, niż zanikają przeciwciała IgM lub IgA. W praktyce jednak, ze względu na różnice międzyosobnicze, wskazane jest łączne wykonywanie badań oceniających odpowiedź komórkową (EliSpot Chlamydia trachomatis) i humoralną (serologiczną – np. Chlamydia trachomatis IgM lub IgA).