Bartonelloza

Najczęściej z materiału ludzkiego izolowano szczepy należące do gatunków Bartonella quintana, Bartonella henselae i Bartonella bacilliformis. Szczepy innych gatunków (Bartonella elizabethae, Bartonella vinsonii, Bartonella alsatica) są rzadziej przyczyną zakażeń u człowieka. Bakterie te wywołują zakażenia zwane bartonellozami, które mogą przebiegać w postaci choroby kociego pazura, bakteriemii, zapalenia wsierdzia, naczyniakowatości bakteryjnej lub plamicy wątrobowej. Szczególnie podatne na zakażenia są osoby o obniżonej odporności (zakażeni HIV, chorzy po przeszczepach, z nowotworami, osoby leczone lekami immunosupresyjnymi, itp.). Jednak zakażenia występują również u osób w pełni immunokompetentnych (czyli z prawidłową odpornością). Rezerwuarem bakterii są: człowiek, koty, psy, gryzonie, jelenie. Bartonelle przenoszone są przez stawonogi – pchły kocie, wszy odzieżowe, kleszcze, ale możliwe jest również zakażenie człowieka przez bezpośredni kontakt z zakażonym zwierzęciem (podrapanie lub ugryzienie przez kota, pogryzienie przez psa).

Zakażenia Bartonella henselae dość powszechnie występują w Polsce, są jednak rzadko rozpoznawane. Przeważają poglądy, że zakażenie Bartonella henselae i choroba kociego pazura występują bardzo często w Europie i USA (około 0,77 – 0,86 przypadku na 100 000 mieszkańców), jednak w przeważającej większości przypadków przebiegają bezobjawowo. Bartonella henselae jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym, czyli wywołującym chorobę kociego pazura. Do zakażenia dochodzi w skutek zadrapania lub pogryzienia przez kota, szczególnie młodego lub też poprzez ukąszenie przez pchłę kocią lub ewentualnie wtarcia w skórę wydalin zakażonych pcheł. Na chorobę kociego pazura chorują najczęściej dzieci lub młodzi dorośli. Szczyt zachorowań notowany jest zimą. Uważa się, że ok 60-70% kotów, szczególnie młodych, może być bezobjawowymi nosicielami tej bakterii, stanowiąc rezerwuar zakażeń u ludzi.

Bartonella quintana powoduje tzw. gorączkę okopową (gorączkę wołyńską, gorączką pięciodniową) i przenoszona jest głównie przez wesz odzieżową.

Natomiast Bartonella bacilliformis wywołuje przenoszoną przez muchy chorobę Carrióna, której w ostrej postaci przebiega jako tzw. gorączka Oroya o cechach niedokrwistości hemolitycznej. Forma przewlekła zakażenia tą bartonellą to tzw. brodawczakowatość peruwiańska. Gatunek ten występuje wyłącznie w Ameryce Południowej, jednak w uzasadnionych przypadkach należy brać pod uwagę zakażenia importowane.

Bartonellozy przenoszone przez kleszcze mogą przebiegać w sposób klasyczny (np. jako choroba kociego pazura), ale też z racji, że bartonelle zasiedlają drobne naczynia krwionośne różnych narządów, mogą mieć inną lokalizację i objawy odmienne od klasycznych. Zakażenie może przebiegać jako sama bartonelloza, lub (co niestety zdarza się częściej) jako zespół współzakażeń (np. borelioza + bartonelloza, co oczywiście utrudnia diagnostykę i leczenie.

Zmianom tym mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe i dreszcze.  Atypowy przebieg (około 11% wszystkich przypadków choroby) może obejmować ziarniniakowe zapalenie spojówek, zmiany zapalne w oczodołach, zapalenie migdałków podniebiennych i trzewną chorobę ziarniniakową. Bardzo rzadkimi objawami są zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie tętnic mózgowych i zapalenie płuc. Panuje pogląd, że choroba kociego pazura jest najczęstszą przyczyną przewlekłej limfadenopatii nienowotworowej u dzieci i młodych dorosłych.

Zakażenie spowodowane przez Bartonella quintana objawia się głównie wysoką gorączką i zaburzeniami świadomości. Obecnie schorzenie występuje głównie wśród osób bezdomnych i alkoholików w dużych skupiskach miejskich oraz u osób przebywających w obozach dla uchodźców i w schroniskach dla bezdomnych, co związane jest z nieprzestrzeganiem zasad higieny. Poza tym Bartonella quintana odpowiada za część bakteriemii, bakteryjnych zapaleń wsierdzia i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Wywołuje też naczyniakowatość bakteryjną charakteryzującą się występowaniem na skórze czerwonych guzków naczyniowych oraz plamicę wątrobową.

Naczyniakowatość bakteryjna, która może być powodowana zarówno przez Bartonella henselae, jak i Bartonella quintana, po raz pierwszy opisana została u pacjentów z AIDS, ale może występować również u chorych po przeszczepach i u osób z immunosupresją. Najczęstszą formą naczyniakowatości wywołanej przez bakterie z rodzaju Bartonella jest postać skórna, spowodowana warstwową proliferacją komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Zmiany skórne zawierają granulocyty obojętnochłonne gromadzące się wokół agregatów, które zidentyfikowano jako masy bakteryjne. Zmiany takie mogą powstawać także w naczyniach wątroby i śledziony (co określane jest jako tzw. pelioza). Do ich powstania przyczynia się zwiększona produkcja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) spowodowana obecnością bakterii.

Zakażenie bakteriami z rodzaju Bartonella może prowadzić również do rozwoju zapalenia wsierdzia. Badanie 22 przypadków zapalenia wsierdzia spowodowanego przez bartonelle wykazało, że w 13 przypadkach zakażenie było spowodowane gatunkami innymi niż Bartonella henselae i Bartonella quintana. Przypadki zapaleń wsierdzia powodowanych przez Bartonella quintana opisywane były wśród bezdomnych alkoholików w dużych ośrodkach miejskich, przy czym udział pcheł nie był taki oczywisty, jak w przypadku zakażeń Bartonella henselae i choroby kociego pazura. Zapalenia wsierdzia spowodowane przez Bartonella henselae stwierdzano najczęściej u osób z uszkodzonym wcześniej aparatem zastawkowym i podającym kontakt z kotem. Pacjenci z tą formą zakażenia bartonellami charakteryzują się bardzo wysokimi mianami swoistych przeciwciał.

Oba gatunki bartonelli (Bartonella hensellae i Bartonella quintana) mogą być czynnikami sprawczymi bakteriemii – zarówno u pacjentów immunokompetentnych, jak i będących w immunosupresji. Bakteriemia spowodowana przez Bartonella quintana często występuje u bezdomnych alkoholików, zaś sepsa wywołana przez Bartonella henselae – u chorych na AIDS i pacjentów po przeszczepach.

Natomiast typowe objawy zakażeń bakteriami z rodzaju Bartonella u chorych pokąsanych przez kleszcze obejmują:

• przewlekłe zmęczenie, okresowe objawy grypopodobne, stany podgorączkowe lub spadki temperatury,
• objawy węzłowe (często okresowo i lokalnie),
• objawy neuropatyczne – pieczenia, palenia, przeczulice, bóle kłujące, itp. (typowo dłonie i stopy, ale częste są również inne lokalizacje),
• objawy okulistyczne – bóle w gałkach ocznych i sporadycznie zapalenia tęczówki i ciałka rzęskowego oraz uszkodzenia siatkówki,
• objawy neuropsychiatryczne – bóle głowy, zaburzenia poznawcze, wahania nastroju, objawy depresyjne, zaburzenia snu i rytmów dobowych, itp.
• zmiany skórne – czerwone pręgi (imitujące rozstępy), guzki naczyniakowe, często pokrzywka i dermografizm.

Wyżej wymienione objawy często występują okresowo (możliwe jest cykliczne ich występowanie). W przypadku kilku infekcji toczących się jednocześnie, objawy bartonellozy mogą nakładać się na objawy pozostałych zakażeń przenoszonych przez kleszcze, co często znacznie utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania tylko na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.

Bartonelloza - leczenie

Bartonellozy przewlekłe, podobnie jak borelioza, są chorobami trudnymi do leczenia. Wpływa na to zarówno ograniczona pula leków jak i fakt wewnątrzkomórkowego bytowania bakterii w naszym organizmie (nie wszystkie antybiotyki działają wewnątrzkomórkowo). Najlepsze efekty daje kuracja oparta na skojarzonym stosowaniu co najmniej dwóch antybiotyków przez okres co najmniej kilku tygodni (leczenie pokrewnej bartonellozom, gorączki Q powodowanej przez Coxiella burnetti trwa nawet 12 miesięcy lub dłużej). Do leczenia zakażeń powodowanych przez bakterie z rodzaju Bartonella stosowane są najczęściej rifampicyna i jej pochodne (np. rifabutyna), kotrymoksazol (Bactrim, Biseptol) i fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna, ciprofloksacyna) oraz z mniejszą skutecznością: tetracykliny (np. doksycyklina), makrolidy (np. azytromycyna, klarytromycyna), linkozamidy (linkomycyna, klindamycyna) oraz aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna, streptomycyna). Pomocniczą rolę w leczeniu odgrywać mogą zioła (Houttunya, Rdest japoński, Andrografis, Sida acuta i inne) oraz suplementy (np. L-arginina). Bardzo ważne jest też wspomaganie układu odpornościowego (immunostymulatory, kwasy omega-3, odpowiednio dobrane dawki witaminy D) oraz dieta.

• Testy serologiczne czyli oznaczanie przeciwciał przeciwbakteryjnych – wykonywane najczęściej technikami immunofluorescencji pośredniej (IIF), ELISA lub WesternBlot, przy czym panuje pogląd, że przeciwciała klasy IgG mają swoistość rodzajową (co oznacza, że powszechnie występują reakcje krzyżowe pomiędzy pokrewnymi sobie gatunkami bartonelli, zaś przeciwciała klasy IgM są swoiste gatunkowo). Przeciwciała klasy IgG pojawiają się po kilkunastu dniach od zakażenia i mogą utrzymywać się bardzo długo po wygaśnięciu objawów (czasem dożywotnio), natomiast przeciwciała IgM pojawiają się wcześniej i dość szybko zanikają. Ich obecność w przewlekłych zakażeniach może być uważana za wykładnik aktywności zakażenia.
  Przykładowo diagnostyka serologiczna zakażeń wywołanych przez Bartonella henseale (choroba kociego pazura) oparta na oznaczaniu przeciwciał w klasie IgG wykazała, że ponad 85% pacjentów z chorobą kociego pazura wytwarzało przeciwciała IgG w znamiennym mianie (w porównaniu do 10% osób z grupy kontrolnej). Jednocześnie większość pacjentów przy pozytywnym wyniku w chwili pierwszego badania wykazywała co najmniej czterokrotny wzrost miana w przeciągu najbliższych 2 tygodni. W okresie około 6 miesięcy po ustąpieniu limfadenopatii, czyli powiększenia węzłów chłonnych następowała seronegatywizacja (wynik w klasie IgG stawał się ujemny). Z uwagi na występowanie krzyżowych determinant antygenowych u pacjentów z chorobą kociego pazura, bardzo często wykrywane są też przeciwciała przeciwBartonella quintana.
• Technika EliSpot – ocena immunologicznej odpowiedzi komórkowej czyli wykrywanie specyficznych limfocytów T efektorowych. Dodatni wynik testu EliSpot uznawany jest za charakterystyczny dla aktywnego zakażenia.
• Techniki biologii molekularnej – wykrywanie bakteryjnego DNA technikami PCR, rtPCR, RFLP oraz amplifikowania sekwencji powtórzonych REP (Repetitive Extragenic Palindrome). Pozytywny wynik testów molekularnych jest niezbitym dowodem na aktywność zakażenia. Ocena przynależności gatunkowej wyizolowanych szczepów dokonywana jest najczęściej na drodze sekwencjonowania DNA i porównania z sekwencjami dotychczas zidentyfikowanych szczepów/gatunków.
• Metody bezpośredniej hodowli bakterii in vitro - rzadko wykorzystywane w praktyce z uwagi na duże wymagania odżywcze bartonelli i ich słaby wzrost na podłożach bezkomórkowych, jakkolwiek ciągle doskonalone i coraz skuteczniejsze.
• Metody hodowli bakterii w kulturach tkankowych.
• Techniki chromatografii gazowej obejmujące m.in. badania profilu kwasów tłuszczowych ściany komórkowej, co pozwala na ustalenie klasyfikacji gatunkowej drobnoustroju – wymagają one jednak wcześniejszej izolacji i namnożenia bakterii drogą konwencjonalnej hodowli na pożywkach sztucznych lub liniach komórkowych.

 

Dodatkowym wskaźnikiem aktywności zakażenia bartonellami może być stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) – jego stężenie znacząco wzrasta w trakcie trwania aktywnego zakażenia (bartonelle, zasiedlając naczynia, stymulują komórki do syntezy VEGF w celu pobudzenia tworzenia nowych naczyń - stąd zmiany o charakterze naczyniaków w przebiegu bartonelloz).