Borelioza – ILADS kontra IDSA cz. 1

Na wstępie naszej opowieści o konflikcie medyków dotyczącym bohaterki naszego cyklu, którą jest borelioza (choroba z Lyme), przedstawiamy krętka boreliozy. Krętek boreliozy, czyli bakteria Borrelia to najinteligentniejsza bakteria na świecie. W zależności od środowiska i czyhających na nią zagrożeń, Borrelia potrafi zmieniać swoją formę i wpływać na środowisko, w którym żyje, żeby przetrwać niekorzystne dla niej warunki. To wszystko ma miejsce w organizmie żywiciela, którym jest m.in. człowiek i którego organizm ta niewinnie wyglądająca bakteria potrafi sobie z czasem wychować w taki sposób, by organizm wielkiego żywiciela zaspokajał potrzeby małego i sprytnego krętka!

Dzięki swojej niebywałej „inteligencji” oczywiście niedosłownie, bo w sensie dosłownym dzięki mechanizmom adaptacyjnym, testy diagnostyczne są często niestraszne sprytnemu krętkowi Borrelia, ponieważ krętek potrafi je przechytrzyć. Krętek boreliozy potrafi bowiem doskonale wyprowadzać w pole diagnostów, maskując się w organizmie i fałszując wyniki testów diagnostycznych. Odpowiada za to kilka mechanizmów. Ale po kolei…

Borelioza i dwie strony barykady

Na świecie istnieją dwie metody podejścia do boreliozy. Pierwsza z nich to standardowa metoda, stosowana przez lekarzy głównego nurtu, w tym lekarzy chorób zakaźnych, która została opracowana przez IDSA – Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych tworzone są wg. wytycznych IDSA i jego europejskich odpowiedników (EUCALB). Dla lekarzy IDSA borelioza jest chorobą prostą w diagnozie i leczeniu. Maksymalnie 6 tygodniowe podanie antybiotyku prowadzi do wyleczenia nawet wiele lat trwającej boreliozy.

Leczenie boreliozy metodą IDSA kwestionuje Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych, czyli lekarze leczący metodą ILADS, powołując się przy tym na szereg badań naukowych, zgodnie z którymi borelioza jest chorobą trudną w diagnozie i wymagającą równie intensywnego leczenia jak np. gruźlica, którą cechują podobna patogeneza i mechanizmy immunologiczne. Metody ILADS oficjalnie nie akceptuje większość lekarzy chorób zakaźnych.

Różnice merytoryczne między ILADS i IDSA dotyczą zarówno kwestii diagnostyki, jak i leczenia boreliozy. Dziś przedstawimy pierwszą z różnic – stanowisko IDSA i ILADS w kwestii diagnozowania boreliozy z Lyme.

Borelioza i dwuetapowa diagnostyka IDSA

Wg. IDSA rozpoznanie każdej postaci klinicznej boreliozy z Lyme jest proste i wymaga jedynie dwuetapowego protokołu diagnostycznego. W pierwszym etapie w zależności od objawów klinicznych sprawdzana jest obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG przeciw krętkom Borrelia metodą immunoenzymatyczną, czyli testem ELISA. Na drugim etapie u osób z dodatnimi lub wątpliwymi wynikami testu ELISA, wykonywany jest test Western Blot, jako test potwierdzenia. Jeśli test ELISA dał ujemny wynik, diagnostyka kończy się na pierwszym etapie.

Wg. IDSA obie metody diagnostyczne służące rozpoznaniu boreliozy – czyli ELISA i Western Blot - wzajemnie się uzupełniają, z czym zupełnie nie zgadzają się lekarze ILADS, powołując się na badania naukowe. Wg. IDSA testy ELISA w kierunku boreliozy cechować ma wysoka czułość diagnostyczna, czyli duży odsetek wyników dodatnich w grupie chorych i stosunkowo niska swoistość diagnostyczna oznaczająca stosunkowo duży odsetek wyników fałszywie dodatnich w grupie osób zdrowych (innymi słowy dopuszczalne na tym etapie diagnostyki jest uzyskanie dodatniego wyniku u osoby niezakażonej). Testy Western Blot charakteryzuje natomiast wysoka swoistość w wykrywaniu boreliozy przy niższej czułości testu. Oznacza to, że zdaniem lekarzy opowiadających się za IDSA, ELISA ma tyle dużą czułość, że „naddiagnozuje boreliozę” nawet tam, gdzie jej nie ma, dając wyniki dodatnie w przypadkach, gdzie borelioza u pacjenta występuje, ale i dając również wyniki fałszywie dodatnie u osób, które boreliozy nie mają. Za to wg. IDSA test Western Blot dzięki wysokiej swoistości nie daje wyników fałszywie dodatnich i pozwala odsiać fałszywie dodatnie wyniki testu ELISA.

Minusem Western Blot wg. IDSA jest niska czułość, która powoduje, że test Western Blot nie zawsze daje dodatni wynik u osób, które są chore na boreliozę. Zgodnie z wytycznymi IDSA w przypadku podejrzenia wczesnej boreliozy przy dodatnim teście ELISA i ujemnym teście Western Blot można po upływie 2-4 tygodni powtórzyć badanie Western Blot w kierunku boreliozy. Kluczowe w powyższych wytycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych jest stwierdzenie „można”. „Można” powtórzyć badanie ma inny wydźwięk niż „należy” lub „trzeba” powtórzyć badanie. Praktyka pokazuje, że badanie Western Blot najczęściej w takiej sytuacji nie jest powtarzane, a diagnoza stawiana jest na podstawie pojedynczego wyniku ujemnego testu Western Blot w kierunku boreliozy. W związku z tym osoby z ujemnymi wynikami testu Western Blot mimo objawów klinicznych wskazujących na boreliozę, najczęściej zostają uznane za niemające boreliozy.

Borelioza – opinia ILADS o diagnostyce wg. IDSA?

Wg. ILADS dwuetapowa procedura stosowana przed IDSA do wykrywania boreliozy, nie jest skuteczna z kilku powodów:

• Po pierwsze borelioza może się schować! Testy ELISA i Western-blot nie wykrywają bakterii Borrelia
  • W badaniach serologicznych, czyli bazujących na wykrywaniu przeciwciał, testy na boreliozę nie identyfikują bezpośredniego źródła zakażenia, czyli śladów bakterii Borrelia w organizmie, a jedynie weryfikują, czy i jak nasz organizm broni się przed zakażeniem, wytwarzając przeciwciała przeciw krętkom (i innym bakteriom).
  • Gdy nieznana bakteria wtargnie do organizmu człowieka, nasz układ odpornościowy rozpoznaje jej struktury chemiczne (antygeny) i wytwarza przeciwciała, które mają zwalczyć wrogą bakterię. Aby jednak do tego doszło, muszą zostać spełnione dwa warunki: układ odpornościowy musi być wystarczająco sprawny i musi upłynąć odpowiedni czas potrzebny na wytworzenie przeciwciał w organizmie. Tu trzeba wziąć pod uwagę, że każdy człowiek został inaczej wyposażony przez naturę w materiał genetyczny odpowiedzialny za wytwarzanie przeciwciał.
  • Dodatkowo Borrelia posiadła umiejętność wpływania na działanie układu odpornościowego. Szczególnie w późniejszych fazach boreliozy, Borrelia kamufluje się łącząc się z ludzkimi przeciwciałami w tzw. krążące kompleksy immunologiczne niewykrywalne w tradycyjnych testach ELISA i Western Blot lub występuje głównie lokalnie, np. atakując stawy czy ośrodkowy układ nerwowy (np. mózg) i nie pojawiając się w miejscach, gdzie mogłaby być widoczna dla układu odpornościowego. Bytuje też wewnątrzkomórkowo. W takich sytuacjach niemożliwe jest wykrycie we krwi przeciwciał przeciw boreliozie za pomocą dwuetapowej procedury diagnostycznej zalecanej przez IDSA i Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, ponieważ mimo często zaawansowanej choroby, która sieje spustoszenie w organizmie, przeciwciała w krwi mogą nie występować lub występować tylko okresowo.
  • W jednej z metaanaliz opracowanej na podstawie prawie 20 projektów badawczych średnia skuteczność badań serologicznych (ELISA i Western Blot) została zdefiniowana na poziomie 59,5%. Co niepokojące, czułość diagnostyczna wahała się między 30% a 86% w zależności od testu!
  • Z innego opracowania będącego przeglądem prawie 500 projektów badawczych dotyczących badań serologicznych wynika, że skuteczność testów serologicznych w kierunku boreliozy (czyli m.in. ELISA i Western Blot) należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ testy w kierunku boreliozy są obarczone dużą dozą subiektywizmu i nie dostarczają porównywalnych wyników. Przykładowo czułość diagnostyczna testów serologicznych waha się m.in. na poziomie 50% przy wystąpieniu rumienia i 77% przy neuroboreliozie. W związku z tym, zdaniem autorów metaanalizy, przy stawianiu diagnozy należy zawsze podchodzić ostrożnie do interpretacji wyników testów serologicznych i powinny mieć one jedynie wartość wspomagającą w powiązaniu z oceną stanu klinicznego!

…Po drugie, trzecie, czwarte i piąte:

• Test ELISA nie jest skuteczny w wykrywaniu boreliozy;
• Testy Western Blot różnych producentów nie są porównywalne;
• Interpretacja testów Western Blot to sztuka. Nie ma jednolitych zasad ich interpretacji;
• Istnieją nowocześniejsze, naukowo zweryfikowane testy na boreliozę.

I o tych czterech powyższych kwestiach, czyli trudnościach diagnostycznych wynikających z niedoskonałości testów ELISA i Western Blot w kierunku boreliozy, opowiemy w następnym odcinku naszego cyklu.

Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) uznaje pozytywne wyniki badań serologicznych za warunek konieczny do postawienia diagnozy boreliozy w każdym przypadku z wyjątkiem pojawienia się rumienia wędrującego.

Pytanie, którym kończymy pierwszy odcinek, brzmi: Jak wiedza z projektów badawczych, zgodnie z którą skuteczność diagnostyczną testów w kierunku boreliozy należy traktować z dużą ostrożnością, ma się do powyższych oficjalnych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ)?

Osobom szczególnie zainteresowanym pogłębieniem tematu polecamy polskojęzyczną i anglojęzyczną literaturę:

Preac-Mursic V., H.W. Pfister, H. Spiegel, R. Burk, B. Wilske, S. Reinhardt, and R. Bohmer. 1993. First isolation of Borrelia burgdorferi from an iris biopsy. J Clin Neuroophthalm 13(3);

Klempner M.S., R. Noring, and R.A. Rogers. 1993. Invasion of human skin fibroblasts by the Lyme disease spirochetes, Borrelia burgdorferi. J Infect Dis 167:1074-81;

Schutzer S.E., P.K. Coyle, A.L. Belman, et al. 1990. Sequestration of antibody to Borrelia burgdorferi in immune complexes in seronegative Lyme disease. Lancet 335:312-15;

Hajdrowska B, Wielkoszyński T, et al. Ocena zgodności wyników oznaczania przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi sensu lato uzyskanych techniką ELISA z wykorzystaniem testów różnych producentów. HYGIEA 2017, 52(4), 367-374;

Cook MJ, Puri BK. Commercial test kits for the detection of Lyme borreliosis: a meta-analysis of test accuracy. Int J Gen Med. 2016;9: 427–440;

Leeflang MN, Ang CW et al. The diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis : a systematic review and meta-analysis . BMC Infect Dis. 2016;16: 1–17;

MacDonald A.B. 1989. Gestational Lyme borreliosis: implications for the fetus. Rheumatic Disease Clinics of North America 15:657-77.

Lavoie PE, 1987. Culture positive seronegative transplacental Lyme borreliosis infant mortality. Arthritis Rheum 3(Suppl):S50.

Häupl Th, Krause A, Rittig M. 1992. Persistence of Borrelia burgdorferi in chronic Lyme disease: Altered immune regulation or evasion into immunologically privileged sites? Abstract 149, Fifth International Conference on Lyme Borreliosis, Arlington, Virginia.