Toksoplazmoza

Świeżo zarażone koty przez klika tygodni wydalają z kałem olbrzymie ilości tzw. oocyst (połączonych w zygotę komórek rozrodczych otoczonych grubą osłonką), stanowiąc źródło zarażenia dla człowieka i innych zwierząt (np. gryzoni, zwierząt gospodarskich i ptaków).

Człowiek zaraża się toksoplazmozą drogą pokarmową, głównie przez kontakt z kałem zarażonego kota, ale również spożywając skażoną oocystami żywność (niemyte, surowe warzywa) lub niedogotowane (surowe, półsurowe) mięso zarażonych zwierząt zawierające bradyzoity tkankowe (cysty tkankowe, zawierające pierwotniaki Toxoplasma gondii. Źródłem zarażenia są również brudne ręce i u dzieci nawyk geofagii (spożywanie gleby). Możliwe jest również przeniesienie zakażenia wraz z zakażoną krwią (transfuzje) lub przeszczepianym narządem, a także zakażenie wertykalne (zakażenie płodu w łonie matki).

Rozwój płciowy pasożyta odbywa się w jelicie cienkim kotowatych, natomiast bezpłciowy – u żywicieli pośrednich – człowieka i innych ssaków oraz u ptaków. Po spożyciu oocyst pierwotniaka Toxoplasma gondii pochodzących z kału kota, dochodzi do uwolnienia komórek potomnych (tzw. tachyzoitów), ich rozmnażania się w komórkach nabłonkowych jelita cienkiego i następnie rozsiewu do węzłów chłonnych i innych tkanek. W postaci nabytej zakażenia pierwotniaki Toxoplasma gondii zasiedlają układ siateczkowo-śródbłonkowy i tkankę mięśniową, natomiast w zakażeniach wrodzonych toksoplazmy zasiedlają przede wszystkim ośrodkowy układ nerwowy i siatkówkę oka. U osób z prawidłową odpornością po okresie rozsiewu dochodzi za pośrednictwem wytworzonych przeciwciał do wygaszenia zarażenia i przejścia pierwotniaków Toxoplasma gondii w postać cyst tkankowych (bradyzoitów). W niekorzystnych warunkach (deficyt odporności) bradyzoity mogą pękać i tworzyć inwazyjne tachyzoity, powodując reinfekcję (reaktywację zakażenia latentnego).

Przebieg pierwotnego zarażenia Toxoplasma gondii u ludzi z prawidłową odpornością (immunokompetentnych) jest najczęściej bezobjawowy. Może również przebiegać pod postacią zespołu rzekomogrypowego, czyli powodować objawy przypominające objawy grypy. Zakażenia Toxoplasma gondii są stosunkowo powszechne, ale ponieważ przebiegają zazwyczaj bezobjawowo lub skąpoobjawowo, wykrywane są najczęściej tylko na podstawie badań serologicznych (wykrywających swoiste przeciwciała przeciwtoksoplazmowe). Zarażenie Toxoplasma gondii zazwyczaj też przechodzi w fazę utajoną (latentną), w której pierwotniaki ulegają „uśpieniu” w tkankach (tworząc bradyzoity), a samo zakażenie jest kontrolowane przez sprawnie działający układ odpornościowy gospodarza. Reaktywacja zakażenia latentnego może nastąpić jedynie w przypadku znaczącego spadku odporności, np. w AIDS, w chłoniakach i białaczkach, u biorców przeszczepów lub w przypadku podawania leków immunosupresyjnych z innych przyczyn.

Pierwotne zarażenie Toxoplasma gondii u kobiety ciężarnej stanowi realne i poważne zagrożenie dla jej potomstwa. Podczas rozsiewu pasożytów w organizmie matki może dochodzić do zakażenia różnych narządów, w tym również łożyska, a następnie zarażenia płodu. Zarażenie dziecka następuje nawet w około 45-50% przypadków pierwotnego zarażenia u kobiety ciężarnej. Bez leczenia zarażonej ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży, ryzyko przekazania infekcji płodowi wynosi około 15%, w drugim trymestrze – około 45%, zaś w trzecim szacowane jest na 68%. Istnieje pogląd, że jeśli zarażenie następuje do 16. tygodnia ciąży, to nie stanowi ono większego zagrożenia dla płodu. Jednocześnie największe zagrożenie utraty ciąży lub urodzenia dziecka z uszkodzeniami ma miejsce, jeśli do zarażenia dochodzi przed 20. tygodniem ciąży. Zarażenia następujące w końcu drugiego lub w trzecim trymestrze ciąży, niosą już mniejsze ryzyko.

Powszechnie uważa się, że zarażenie toksoplazmozą mające miejsce przed zajściem w ciążę nie stanowi zagrożenia dla potomstwa kobiety ciężarnej i jest wręcz sytuacją korzystną, gdyż zabezpiecza przed rozwojem pierwotnego zarażenia w trakcie ciąży.

Jednocześnie, ryzyko wystąpienia wrodzonej postaci toksoplazmozy u dziecka urodzonego przez seronegatywną (czyli podatną na zarażenie) kobietę szacowane jest w Polsce na 1 na około 500 takich porodów.

Częstość występowania dodatnich odczynów serologicznych u ludzi wzrasta wraz z wiekiem badanych populacji i uzależniona jest od takich czynników jak klimat, warunki środowiskowe, nawyki żywieniowe (zwyczaj spożywania surowego mięsa) i statusu socjoekonomicznego. Przykładowo częstość występowania dodatnich odczynów serologicznych wynosi w Niemczech od 32% (kobiety w wieku < 30 lat) do 50% (kobiety w wieku > 40 lat). Na obszarach o złych warunkach sanitarnych, dużej liczebności wolno żyjących kotów oraz w krajach, w których istnieje zwyczaj spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa, ponad 90% dorosłej populacji posiada specyficzne przeciwciała przeciw Toxoplasma gondii. W Polsce odsetek wykrywanych przeciwciał (tzw. seroprewalencja) toksoplazmozy u ciężarnych wynosi około 45% i wykazuje tendencję spadkową. Równocześnie podawane są dane o dużym rozpowszechnieniu zakażenia u kotów (> 70% zakażonych zwierząt w Polsce) i świń (około 13% zakażonych zwierząt w rejonie Wielkopolski).

U pacjentów z immunosupresją typowe jest zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (neurotoksoplazmoza), ale zdarzają się również postaci kliniczne z zajęciem płuc, opłucnej, serca, osierdzia, hepatosplenomegalią (powiększeniem śledziony i wątroby), zaburzeniami krzepnięcia lub niedokrwistością.

Przebieg kliniczny toksoplazmozy (pierwotne zarażenie lub reaktywacja infekcji latentnej) zależny jest m.in. od sprawności układu odpornościowego, drogi transmisji i czasu nabycia zakażenia, intensywności inwazji oraz zjadliwości szczepu pasożyta.

Konsekwencje wrodzonego zakażenia Toxoplasma gondii dla dziecka mogą być rożne. Klasyczna postać wrodzonej toksoplazmozy obejmuje zmiany w siatkówce oka i zmiany w mózgu, co w perspektywie może prowadzić do uszkodzenia narządu wzroku (siatkówki) oraz ciężkich zaburzeń psychoneurologicznych (zapalenia mózgu i opon, małogłowie, wodogłowie, mózgowe porażenie dziecięce, opóźniony rozwój psychoruchowy, padaczka, itp.). Możliwe są również późne powikłania w postaci chorób psychicznych. Tak ciężkie powikłania wrodzonej toksoplazmozy występują najczęściej, jeśli do zakażenia dochodzi w I połowie ciąży. Zakażenia, do których dochodzi w II połowie ciąży, prowadzą najczęściej do mniej nasilonych zmian i obejmują zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (chorioretinitis) oraz zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) w postaci zwapnień i zmian zapalnych. Zakażenia, do których dochodzi w III trymestrze, zazwyczaj przebiegają bezobjawowo po urodzeniu, ujawniając się dopiero w okresie dojrzewania lub u młodych osób dorosłych. Są one najczęstsze i obejmują około 80% wszystkich przypadków rozpoznanej toksoplazmozy wrodzonej. Zapalenia siatkówki i błony naczyniowej występują typowo w II i III dekadzie życia i mają tendencję do nawrotów. Dlatego też profilaktyka toksoplazmozy oraz jej wczesne wykrywanie u kobiet ciężarnych nabiera szczególnego znaczenia. Wszystkie przypadki świeżego (pierwotnego) zakażenia Toxoplasma gondii u ciężarnych powinny być leczone, a dzieci z rozpoznaną wrodzoną postacią toksoplazmozy objęte specjalistyczną diagnostyką i leczeniem.

Toksoplazmoza - leczenie

Do leczenia toksoplazmozy stosowane są pochodne sulfonamidów (sulfadiazyna, kotrymoksazol), pirymetamina oraz niektóre aktybiotyki (spiramycyna, azytromycyna, klindamycyna).

W diagnostyce serologicznej toksoplazmozy wykorzystuje się m.in. następujące metody:

• odczyn barwny Sabina-Feldmana,

• hemaglutynacja bierna, bezpośrednia aglutynacja zawiesiny zabitych pierwotniaków Toxoplasma gondii oraz technika aglutynacji lateksowej,

• odczyn wiązania dopełniacza (OWD),

• metody immunoenzymatyczne fazy stałej (ELISA) i ich modyfikacje (FPIA, CLIA, MEIA, itp.),

• metoda ISAGA (Immunosrbent Agglutination Assay),

• immunobloting (np. Western Blot),

• immunofluorescencja pośrednia (IIF).

Wykorzystywane są również metody biologii molekularnej (PCR) pozwalające na identyfikacje DNA pasożyta w materiale biologicznym (płyn owodniowy, bioptaty węzłów chłonnych). Badanie PCR wykonywane we krwi obwodowej nie może być jednak jedynym narzędziem diagnostyki ostrych zakażeń, gdyż (podobnie jak i w innych infekcjach) ujemny wynik nie wyklucza w pełni możliwości zakażenia.

Możliwe jest również bezpośrednie wykrywanie pasożytów w materiale biologicznym z zastosowaniem metody immunofluorescencji bezpośredniej (DIF), z wykorzystaniem swoistych przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluorochromem, lub wykrywanie antygenów Toxoplasma gondii w płynach biologicznych z wykorzystaniem np. techniki ELISA.

Ponadto w ośrodkach referencyjnych stosowana jest technika hodowli Toxoplasma gondii na liniach komórkowych z późniejszą detekcją technikami molekularnymi bądź metodą DIF z wykorzystaniem specyficznych przeciwciał monoklonalnych.

Odpowiedź immunologiczna w zarażeniach Toxoplasma gondii charakteryzuje się dużą zmiennościąu chorych, a interpretacja wyników rutynowych badań serologicznych (np. uzyskanych metodą ELISA w klasach IgG i IgM) może napotykać duże trudności. Stąd też konieczność doskonalenia metod diagnostyki serologicznej toksoplazmozy i wprowadzanie metod pozwalających na dokładniejsze ustalenie statusu serologicznego i etapu zakażenia.

W przypadku interpretacji dodatnich wyników oznaczeń przeciwciał w klasie IgM należy pamiętać o tym, że ich obecność może wskazywać na istnienie:

• pierwotnego lub świeżego zarażenia;

• podostrego zarażenia, które najczęściej nie ma znaczenia w ocenie ryzyka infekcji wrodzonej u płodu (np. zarażenie nabyte przed zajściem w ciążę). Przeciwciała klasy IgM mogą występować we krwi nawet przez kilka lat po przebyciu ostrej fazy zakażenia, więc ich wykrycie nie stanowi obecnie dowodu potwierdzającego pierwotne zakażenie;

• zjawiska boosting związanego z ponownym kontaktem z oocystami Toxoplasma gondii (np. nadkażenie innym szczepem),

• reaktywacji latentnego zakażenia (np. stan immunosupresji),

• niespecyficznej reakcji w klasie IgM (tzw. naturalne przeciwciała IgM anty-T. gondii, które mogą być sporadycznie wykrywane nawet u osób bez wcześniejszych kontaktów z pierwotniakiem).

Tak więc wykrycie przeciwciał w klasie IgM u kobiety ciężarnej nie wskazuje jednoznacznie na obecność ostrego (pierwotnego) zarażenia i zawsze wymaga dodatkowych badań laboratoryjnych. W niektórych przypadkach ostra faza toksoplazmozy może przebiegać bez obecności przeciwciał klasy IgM lub z niskimi mianami tych przeciwciał (tzw. low IgM responders).

Jedną z metod pozwalających na uściślenie rozpoznania jest ocena awidności przeciwciał IgG. Przeciwciała tej klasy podlegają zjawisku „dojrzewania” w miarę trwania zarażenia. Przeciwciała powstające w początkowej fazie zarażenia charakteryzują się niską awidnością (słabo wiążą się z antygenem), zaś te, występujące w późniejszych okresach – wysoką. Stwierdzenie więc obecności wysokoawidnych przeciwciał IgG wskazuje jednoznacznie na późne okresy zarażenia, podczas gdy wykazanie niskoawidnych IgG może wskazywać zarówno na wczesne, jak i późniejsze okresy zakażenia (dojrzewanie IgG zachodzi wolno).

Dodatkowe diagnostykę toksoplazmozy może uzupełnić poszukiwanie przeciwciał w klasach IgA i IgE . Przeciwciała klasy IgA pojawiają się nieco później niż przeciwciała IgM i mogą (podobnie jak swoiste IgE) wskazywać na ostre zarażenie. Jednocześnie okres utrzymywania się dodatnich odczynów serologicznych w klasie IgA może trwać do 12 miesięcy, tak więc jednorazowe stwierdzenie tych przeciwciał, bez oceny awidnosci IgG i konstelacji serologicznej w teście immunoblot, nie może być podstawą do rozpoznania aktywnego zarażenia. Wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgE może natomiast sugerować ostre, pierwotne zarażenie i towarzyszyć eozynofilii i podwyższeniu stężenia całkowitej IgE obserwowanych w tym okresie (okres intensywnej parazytemii, czyli obecności pasożytów we krwi).

Powszechnie uważa się, że zakażenie toksoplazmozą mające miejsce przed zajściem w ciążę nie stanowi zagrożenia dla potomstwa kobiety ciężarnej. Tak wiec wykrycie przeciwciał przeciw Toxoplasma gondii w klasie IgG u kobiety ciężarnej, przy ujemnym wyniku badania w klasach IgA, IgM i IgE, a w szczególności stwierdzenie wysokoawidnych przeciwciał IgG stanowi o braku ryzyka transmisji toksoplazmozy z matki na płód. Dokładnego różnicowania i specjalistycznych badań wymagają jednak nierzadkie przypadki, w których wykrywane są przeciwciała klas IgM i/lub IgA powszechnie (choć obecnie nie zawsze poprawnie) uważane za wykładniki aktywnego zakażenia.

Zalecana diagnostyka serologiczna toksoplazmozy u kobiet ciężarnych, bądź planujących zajście w ciążę, powinna obejmować w pierwszym etapie wykonanie testu serologicznego wykrywającego przeciwciała w klasie IgG przeciw Toxoplasma gondii. Kobiety, u których uzyskuje się wynik negatywny (brak przeciwciał przeciwtoksoplazmowych) traktowane są jako grupa szczególnie zagrożona zarażeniem w przebiegu ciąży, a więc ryzykiem przekazania zarażenia na płód i wystąpienia toksoplazmozy wrodzonej u potomstwa. Powinny one zapobiegać zakażeniu oraz podlegać okresowym (co 8-12 tygodni) badaniom serologicznym (w tym wypadku świeżo wykryte przeciwciała w klasach IgM, IgA lub IgE mogą być uważane są „wczesne” markery pierwotnego zakażenia).

Diagnostyka serologiczna toksoplazmozy u kobiet ciężarnych powinna udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

• czy istnieje odporność na zarażenie (co oznacza równocześnie istnienie latentnego zakażenia nabytego przed okresem ciąży)?

• czy mamy do czynienia z ostrym lub świeżym zarażeniem (duże zagrożenie dla płodu)?

• czy doszło do serokonwersji w przypadku kobiet uprzednio seronegatywnych (czyli, czy pojawiły się przeciwciała, których obecność może świadczyć o zarażeniu będącym dużym zagrożeniem dla płodu)?

• jak długo trwa pierwotne zarażenie?

Odpowiedzi na te pytania mogą udzielić współczesne techniki serologiczne, które wykorzystują jako antygeny nie tylko mieszaniny białek antygenowych uzyskane w drodze rozpadu hodowanych szczepów Toxoplasma gondii, ale przede wszystkim rekombinowane antygeny toksoplazmowe (ewentualnie wysokooczyszczone antygeny natywne). Zastosowanie tak otrzymanych antygenów pozwala na precyzyjną ocenę etapu zakażenia i przekłada się na wymierną ocenę ryzyka zarażenia płodu u kobiet ciężarnych.

Badania techniką immunoblot są obecnie jedyną możliwością potwierdzenia pierwotnej infekcji, gdyż techniki biologii molekularnej (PCR) wykonywane z krwi obwodowej charakteryzują się niewystarczającą czułością diagnostyczną (wyniki fałszywie ujemne!), a wykonanie ich z innego materiału (płyn owodniowy) wymaga inwazyjnych procedur diagnostycznych.

• faza I (ostre, pierwotne zarażenie) – okres trwania: 0 – 3 miesiące od zarażenia. Po 10-14 dniach od zarażenia dokonuje się serokonwersja (czyli pojawiają się przeciwciała), kolejno w klasach IgM, IgG i IgA. Stwierdzane są wysokododatnie odczyny serologiczne w klasie IgM, przy ujemnych, lub słabo dodatnich wynikach w klasie IgG. Ewentualnie wykrywane IgG jest niskoawidne. Obraz taki może wskazywać na ostre (pierwotne) zarażenie. W I fazie zarażenia pojawiające się przeciwciała klasy IgG skierowane są przeciw antygenom GRA7 i/lub GRA8, a następnie przeciw antygenowi p30 (SAG1) i są zawsze niskoawidne. Powyżej 2 miesiąca zarażenia pojawiają się przeciwciała skierowane przeciw antygenom GRA7 i GRA8 oraz p30 charakteryzujące się wysoką awidnością oraz niskoawidne przeciwciała przeciw antygenom MAG1 i GRA1. Równocześnie w tym okresie występują przeciwciała IgM przeciw antygenom ROP1c i GRA8.
• faza II (świeże zarażenie) – okres trwania: 3 – 6 miesiąc od zarażenia. W tym okresie przeciwciała IgG osiągają maksymalne stężenie i dalszy wzrost ich miana już nie następuje. W badaniu metodą immunoblot stwierdza się obecność wysokoawidnych przeciwciał IgG dla antygenów GRA1, MAG1 i p30. W fazie II nadal stwierdzane mogą być przeciwciała klasy IgM dla antygenu ROP1.

• faza III (podostre zarażenie) – okres trwania: od 6 do 12 (36) miesięcy od zarażenia. Charakterystyczne dla tej fazy zakażenia jest występowanie wysokoawidnych przeciwciał anty-rSAG1 w klasie IgG oraz przeciwciał IgM dla antygenu ROP1c. W niektórych przypadkach może produkcja przeciwciał IgM może już nie występować.

• faza IV (zarażenie latentne) – okres trwania powyżej 12 miesięcy od zarażenia. Przeciwciała IgM i IgA zazwyczaj są nieobecne (w niektórych przypadkach przeciwciała IgM mogą być wykrywane przez wiele lat od zarażenia), a w klasie IgG stwierdzane są wysokoawidne przeciwciała skierowane przeciw antygenowi rSAG1.

Wykonanie badania techniką immunoblot (rutynowo w klasach IgM i IgG wraz z oceną awidności IgG) pozwala więc na precyzyjną ocenę fazy zakażenia, co nabiera specjalnego znaczenia u kobiet ciężarnych w ocenie ryzyka wertykalnej transmisji toksoplazmozy. Potwierdzenie ostrej fazy pierwotnego zakażenia wymaga podjęcia leczenia przeciw Toxoplasma gondii u ciężarnej oraz wymaga podjęcia diagnostyki i ewentualnego leczenia u jej dziecka.

Ważne informacje dotyczące interpretacji testu immunoblot w kierunku Toxoplasma gondii:

• Wykrycie wysokoawidnych przeciwciał IgG anty-p30, przy nieobecności innych, wysokoawidnych przeciwciał skierowanych przeciw antygenom MAG1, GRA1 i rSAG1, wskazuje na zakażenie o czasie trwania poniżej 2 miesięcy.

• Wykrycie wysokoawidnych przeciwciał IgG anty-MAG1 i/lub GRA1 wyklucza infekcję krótszą niż 3 miesiące. Wynik oceny IgG musi być dodatni.

• Obecność wysokoawidnych przeciwciał anty-rSAG1 w klasie IgG wyklucza infekcję krótszą niż 6 miesięcy (w rzadkich przypadkach przeciwciała te mogą pojawić się w końcu II fazy zakażenia).

• Ocena awidności przeciwciał anty-GRA7 i anty-GRA8 nie może być stosowana do określania czasu trwania zakażenia.

• Izolowane występowanie wysokoawidnych przeciwciał anty-p30 przy braku reakcji z innymi antygenami w klasach IgG i IgM wskazuje na przebyte zakażenie (faza IV).

• Jeśli stwierdza się niską lub pośrednią awidność przeciwciał przeciw antygenom p30, MAG1, GRA1 lub rSAG1 lub nie stwierdza się reakcji w klasie IgG wskazane jest powtórzenie badania po 3-4 tygodniach w celu oceny dynamiki odpowiedzi immunologicznej.

• Dojrzewanie awidności dla poszczególnych antygenów i rozwój odpowiedzi immunologicznej może być opóźnione (zaburzone) w przypadkach, w których zastosowano leki przeciwpierwotniakowe.

Interpretacja wyników testu immunoblot dla przeciwciał klasy IgG

 

 

Interpretacja wyników testu immunoblot dla przeciwciał klasy IgM

 

Kluczowym markerem w klasie IgM jest antygen ROP1. Do oceny odpowiedzi immunologicznej mogą być również wykorzystane antygeny MIC3, GRA7 i GRA8.

W ostrej fazie zarażenia najczęściej wykrywane są przeciwciała anty-ROP1c. Przeciwciała te mogą być wykrywane również w późniejszych fazach zarażenia, niekiedy do kilku lat od pierwotnego zarażenia. Przeciwciała anty-MIC3 w klasie IgM są nieco rzadziej stwierdzane i jeśli zostają wykryte przy nieobecności przeciwciał anty-ROP1c, może to wskazywać na pierwotne zarażenie.

W I fazie zarażenia stwierdzane mogą być również przeciwciała klasy IgM skierowane wobec antygenów GRA7 i GRA8, jakkolwiek ich produkcja może przetrwać do późnych etapów zarażenia.

Izolowane stwierdzenie przeciwciał IgM (przy nieobecności IgG) musi być interpretowane bardzo ostrożnie. Może to wskazywać na pierwszy okres ostrego zarażenia (okres serokonwersji) lub być związane z niespecyficzną reakcją (tzw. naturalnie występujące IgM anty-Toxoplasma gondii).
Dla pełnej oceny stadium zarażenia, zawsze konieczne jest jednoczesne wykonanie badania w klasie IgG oraz ocena awidności przeciwciał tej klasy.