Helicobacter pylori

Do zakażenia Helicobacter pylori dochodzi na drodze kontaktu bezpośredniego, prawdopodobnie we wczesnym okresie życia i z każdą kolejną dekadą życia prawdopodobieństwo zakażenia rośnie. W krajach rozwijających się zakażenie pojawia się średnio około 10 roku życia. W konsekwencji częstość występowania w tych krajach raka żołądka jest bardzo wysoka i wykazuje tendencję wzrostową. Zakażenie Helicobacter pylori występuje na całym świecie u dużej części populacji - około 40—50% osób dorosłych w krajach rozwiniętych i 80% w krajach rozwijających się. Zakażenie Helicobacter pylori jest jednym z najczęściej występujących bakteryjnych zakażeń u ludzi.

Kluczowe znaczenie w procesie kolonizacji pokrytych śluzem powierzchni przewodu pokarmowego ma umiejętność poruszania się bakterii. Bakterie z gatunku Helicobacter pylori, posiadają rzęski, które umożliwiają im poruszanie się w warstwie śluzu leżącej na nabłonku, czyli w miejscu, gdzie środowisko odznacza się mniejszą kwasowością. Helicobacter pylori jest zdolna do przeżycia w środowisku żołądka dzięki lokalizacji w warstwie śluzu żołądkowego oraz zdolności do wy­twarzania enzymu o nazwie ureaza. Ureaza reagując z mocznikiem będącym produktem metabolizmu bakterii jelitowych, tworzy dwutlenek węgla i amoniak, zobojętniający kwaśne środowisko żołądka. Amoniak może wykazywać działanie toksyczne wobec komórek nabłonkowych żołądka, dlatego dochodzi do powstania reakcji zapalnej, która stanowi jedną z podstawowych przyczyn przewlekłego nieżytu żołądka.

U dzieci rzadko dochodzi do zakażeń Helicobacter pylori, odsetek chorych rośnie wraz z wiekiem. Odsetki te są wyższe u chorych z aktywnym przewlekłym zapaleniem żołądka i wrzodem trawiennym. Wyższa niż w innych grupach częstość kolonizacji dotyczy również osób z ostrym, pierwotnym (o nieustalonej przyczynie) zapaleniem żołądka. Zespoły te określane są jako NUD (nonulcer dyspepsia) i EPC (erosive prepyloric changes). Helicobacter pylori jest izolowany z 55% bioptatów pobranych z okolicy okołoodźwiernikowej i około 75% - z okolicy owrzodzenia.

Często­ść zakażeń Helicobacter pylori charakteryzuje się zróżnicowaniem geograficznym, środowiskowym i sezonowym.

Wśród antygenów obecnych w komórce Helicobacter pylori szczególną rolę odgrywają białka CagA i VacA. Ich obecność w danym szczepie jest dowodem na większą zjadliwość szczepu i daje podstawy do szczególnie wnikliwego rozważenia celowości leczenia zakażenia i kontroli jego skuteczności.

Zakażenie Helicobacter pylori może mieć przebieg bezobjawowy, może dawać objawy nieswoistego przewlekłego zapalenia żołądka, lub też może prowadzić do powstania owrzodzeń (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy). Odpowiedź zapalna występująca w przebiegu zakażenia jest prawdopodobnie odzwierciedleniem złożonych oddziaływań za­chodzących pomiędzy bakterią Helicobacter pylori (powodującą uszkodzenie błony śluzowej, a skierowanymi przeciwko niej mechanizmami odpowiedzi immunologicznej, zarówno typu humoralnego (produkcja przeciwciał), jak i komórkowego (m. in. reakcja limfocytów). Długotrwała obecność Helicobacter pylori w organizmie jest przyczyną przekształcenia się łagodnego, przewlekłego zapalenia żołądka w zanikowe zapalenie żołądka. To z kolei może prowadzić do rozwoju gruczolakoraka żołądka lub chłoniaków B-komórkowych, wywo­dzących się z tkanki limfatycznej żołądka.

Do typowych objawów, którymi charakteryzują się zakażenia Helicobacter pylori, należą:

• bóle i uczucie pełności w nadbrzuszu,
• objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), czyli tzw. zgaga,
• niekiedy inne objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego (krwawienia, zaburzenia połykania, odbijania, itp.).

Helicobacter pylori – leczenie zakażeń

Antybiotykoterapia powoduje eliminację zakażenia oraz ma wpływ na postęp w leczeniu zapalenia błony śluzowej żołądka u dorosłych i dzieci. Potwierdza to znaczenie bakterii Helicobacter pylori w patogenezie dużej części chorób żołądka i/lub dwunastnicy. Szczepy Helicobacter pylori są wrażliwe na szeroki zakres leków przeciwbakteryjnych z wyjątkiem: wankomycyny, trimetoprimu, sulfonamidów, kwasu nalidyksowego oraz cefsulodyny. Zazwyczaj leczenie zakażenia składa się z kilku (2-3) leków przeciwbakteryjnych oraz leku przeciwwrzodowego (tzw. inhibitora pompy protonowej – PPI) i trwa 10 - 14 dni. Ze względu na obserwowaną w ostatnich latach, narastającą oporność szczepów klinicznych Helicobacter pylori na niektóre antybiotyki i chemioterapeutyki (w szczególności klarytromycynę i metronidazol), schematy leczenia mogą się różnić składem i sekwencją podawania leków.

Materiał do badań stanowią wycinki (bioptaty) błony śluzo­wej żołądka i/lub dwunastnicy (rzadziej inne), pobierane przez gastroenterologów podczas endoskopii, które mogą być badane za pomocą różnych metod diagnostycznych:

• preparaty bezpośrednie barwione metodą Grama (lub inne barwienia, np. technika srebrzenia),
• testy ureazowe (różne odmiany, dostępne też handlowe zestawy) – metoda polega na inkubacji wycinka w pożywce zawierającej mocznik i wskaźnik pH. W przypadku obecności Helicobacter, zawarta w bakteriach ureaza rozkłada mocznik do dwutlenku węgla i amoniaku, który zmienia odczyn podłoża i powoduje zmianę zabarwienia wskaźnika.
• techniki hodowlane - stosowane są podłoża wzbogacone krwią, surowicą lub z dodatkiem innych składników odżywczych (hemoglobina, 1% Iso Vitalex i inne) i/lub selektywnych (cefsulodyna, trimetoprim, kwas nalidyksowy, wankomycyna i inne). Hodowle prowadzi się do 5 dni w temperaturze 37° C i w warunkach mikroaerofilnych (z mniejszym stężeniem tlenu niż w powietrzu atmosferycznym).
• badania immunologiczne (testy DIF, EIA, LA z monoklonalnymi przeciwciałami anty-Helicobacter pylori),
• badania histopatologiczne,
• metody biologii molekularnej (PCR i pokrewne). Metody molekularne wykorzystywane są również do wykrywania genów warunkujących zjadliwość bakterii (np. CagA, VacA) oraz w badaniach epidemiologicznych do charakterystyki genotypów Helicobacter pylori.

Do metod nieinwazyjnych należy tzw. oddechowy test ureazowy, badania serologiczne wykrywające przeciwciała przeciw Helicobacter pylori, a także techniki wykrywające antygeny bakterii w kale. U osób dorosłych i dzieci zakażonych Helicobacter pylori, pojawiają się w surowicy przeciwciała IgG i IgA skierowane przeciwko tym bakteriom oraz wydzielnicze IgA (sIgA) w śluzie przewodu pokarmowego i ślinie. Swoiste przeciwciała z klasy IgG wykazano też w moczu pacjentów zakażonych Helicobacter pylori. Testy wykrywające obecność IgG w surowicy są testami o wyższej czułości i swoistości. Stwierdzenie obecności IgA dostarcza natomiast informacji o aktywności zakażenia (przeciwciała IgA dla Helicobacter występują w przewlekłych zakażeniach tą bakterią i zazwyczaj znikają po skutecznym leczeniu). Przeciwciała IgM skierowane przeciwko Helicobacter pylori mogą być obecne w surowicy pacjentów zwłaszcza w pierwotnym zakażeniu, w pierwszym okresie zakażenia - ich wykrycie nie ma znaczącej wartości diagnostycznej. Miano przeciwciał IgG jest z reguły zależne od stopnia kolonizacji i poziomu aktywności zapalenia błony śluzowej żołądka.

Dotychczasowe wyniki potwierdzają wysoką czułość (90%) i swois­tość (85%) metod serologicznych w porównaniu z metodami hodowlanymi. Najbardziej skuteczne są testy immunoenzymatyczne (ELISA, EIA) i immunoblotingu (Western Blot), w mniejszym stopniu odczynu aglutynacji lateksowej. Przydatność testów serologicznych do wykrywania ostrych zakażeń zależy od wieku pacjentów i cech demograficznych badanej populacji, jak również od tego, czy badania obejmują wszystkich pacjentów, czy też osoby z dużym prawdopodobieństwem zakażenia. Wartości stężenia IgG w surowicy ulegają obniżeniu po skutecznej terapii, jednak zazwyczaj nie obserwuje się powrotu do wartości ujemnych. Szybkość spadku mian IgG jest zmienna i obniżenie stężenia przeciwciał zwykle trwa od 4 miesięcy do roku. Spadek stężenia IgG o 20% z 90 procentowym prawdopodobieństwem wskazuje na skuteczność leczenia. Tej wielkości spadek następuje zwykle po upływie 3—6 miesięcy od zakończenia terapii, a po roku leczenia u osób wyleczonych, stężenie IgG jest na ogół o 50% niższe od stężenia stwierdzanego przed leczeniem. Pomimo tych obserwacji, metody serologiczne nie są zalecane w celu monitorowania skuteczności leczenia.

Testy serologiczne ze względu na wysoką czułość, szybkość uzyskiwania wyników i niskie koszty (w porównaniu z hodowlanymi) wydają się być najbardziej przydatne do przesiewowych badań pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy z objawami wskazującymi na zakażenie Helicobacter pylori. U młodych pacjentów badania serologiczne mogą być wystarczające do rozpoznania zapalenia żołądka, wywołanego przez Helicobacter pylori. U starszych pacjentów do potwierdzenia rozpoznania, konieczne może być wykonanie ureazowego testu oddechowego lub endoskopii. Badania serologiczne w wielu przypadkach są alternatywą dla endoskopii i inwazyjnych metod diagnostycznych. Jednak u niektórych osób, pomimo obecności zakażenia (stwierdzenie bakterii w bioptatach błony śluzowej, dodatni test oddechowy, itp.), nie wykrywa się swoistych przeciwciał w surowicy. W związku z tym ujemny wynik badania serologicznego, nie wyklucza zakażenia.

Dodatkowe możliwości diagnostyczne stwarzają testy wykrywające antygeny Helicobacter pylori w kale. Mogą to być zarówno tzw. szybkie testy kasetkowe, jak i testy immunoenzymatyczne lub chemiluminescencyjne wymagające specjalistycznej aparatury laboratoryjnej. Nieinwazyjne pobranie materiału stanowi wygodną opcję diagnostyczną w przypadku dzieci, jak również łatwe narzędzie służące kontroli skuteczności leczenia. Okres czasu, jaki powinien upłynąć od momentu zakończenia terapii do pobrania próbki stolca, wynosi 2 - 4 tygodni.

W diagnostyce zakażenia Helicobacter pylori dużą popularnością cieszą się testy oddechowe. Polegają one na podaniu pacjentowi doustnie mocznika znakowanego izotopem węgla  ¹³C lub ¹⁴C. U osób zakażonych Helicobater pylori znakowany mocznik w kontakcie w ureazą bakteryjną ulegnie rozkładowi na amoniak i dwutlenek węgla zawierający izotop węgla  ¹³C lub ¹⁴C. Obecność w próbce wydychanego przez pacjenta powietrza  ¹³CO₂ lub  ¹⁴CO₂, traktowane jest jako dodatni wynik badania i stanowi potwierdzenie obecności Helicobacter pylori w śluzówce żołądka.