Cytomegalia i zakażenia CMV

Mimo, że większość zakażeń CMV u dzieci i dorosłych ma łagodny lub wręcz bezobjawowy przebieg zakażeń, wirus cytomegalii jest bardzo groźnym patogenem dla pacjentów charakteryzujących się obniżoną odpornością. Zakażenie CMV częściej występuje w grupie ludzi o niższym statusie ekonomicznym oraz u mieszkańców krajów rozwijających się. Do zakażenia wirusem CMV dochodzi na drodze kropelkowej lub na drodze kontaktu bezpośredniego. Możliwe są również zakażenia poprzez transfuzje i poprzez przeszczepiane narządy. Zakażenie CMV jest także chorobą przenoszoną drogą płciową. Stężenie CMV w spermie jest wyższe niż w jakimkolwiek innym płynie ustrojowym.

Wirus cytomegalii (CMV) rzadko wywołuje objawy kliniczne u osób immunokompetentnych. Może natomiast stanowić przyczynę ciężkich zakażeń u osób chorych z zaburzeniami odporności lub poddanych immunosupresji, np. chorych z AIDS bądź noworodków. Płody są zakażane poprzez krew matki (zakażenie pierwotne) lub z szyjki macicy, w przypadku nawrotu zakażenia u ciężarnej. Dzięki odpowiedzi immunologicznej matki, która posiada przeciwciała przeciw wirusowi CMW, objawy zakażenia wrodzonego (pierwotnego) u niemowląt mają lekki przebieg lub nie występują. Najlepszym dowodem wrodzonego zakażenia wirusem CMV jest izolacja wirusa z moczu noworodka podczas pierwszego tygodnia życia. U kobiet reaktywacji zakażenia sprzyjają ciąża i poród. Około połowa noworodków urodzonych przez kobiety z zakażoną szyjką macicy nabywa zakażenie CMV. Noworodki mogą również zakażać się mlekiem i siarą matki. Zakażenie okołoporodowe u zdrowych, donoszonych noworodków nie wywołuje objawowej choroby. Chorują również dzieci, którym przetoczono krew zakażoną CMV.

Do najczęstszych powikłań cytomegalii (wirusa CMV) należy zapalenie płuc i wątroby. Wraz z wiekiem znacząco zwiększa się liczba osób zakażonych wirusem cytomegalii. Przykładowo w USA tylko 10-15% dzieci przebyło zakażenie wirusem CMV, jednak wraz ze wzrostem wieku liczba ta wzrasta i przed 40 rokiem życia wynosi do 50-85% dorosłych.

Około 10% zakażonych noworodków wykazuje objawy kliniczne choroby, które obejmują m.in. niską masę urodzeniową, spadek liczby płytek krwi (trombocytopenię), małogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, żółtaczkę, powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalię) i wysypkę (choroba wtrętów cytomegalii). Częstymi następstwami zakażenia wrodzonego są jednostronna lub obustronna utrata słuchu i opóźnienie psychiczne. Największe ryzyko wad wrodzonych dotyczy noworodków urodzonych przez matki, które w czasie ciąży przeszły zakażenie pierwotne.

Mimo, że większość zakażeń u ludzi dorosłych w młodym wieku ma charakter bezobjawowy, możliwe jest wystąpienie zespołu mononukleozowego (choroby wirusowej o ostrym przebiegu) z ujemnymi tzw. przeciwciałami heterofilnymi, występującymi w ostrym zakażeniu EBV (mononukleozie). Objawy CMV są identyczne z tymi wywoływanymi przez wirus EBV, jednak zapalenie gardła i limfadenopatia mają lżejszy przebieg. Podejrzenie zakażenia wirusem CMV należy rozważyć u pacjentów z objawami mononukleozy, u których nie występują przeciwciała heterofilne lub u chorych z objawami zapalenia wątroby, u których badania w kierunku zapalenia wątroby typu A, B oraz C dały wynik ujemny.

Przenoszenie wirusa drogą krwi skutkuje zwykle zakażeniem bezobjawowym. Jeżeli objawy kliniczne są obecne, zazwyczaj przypominają objawy mononukleozy. Najczęściej 3-5 tygodni po przetoczeniu krwi pojawiają się gorączka, powiększenie śledziony (splenomegalia) i powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia) z obecnością atypowych limfocytów. W części przypadków zakażeniu towarzyszą zapalenie płuc i łagodne zapalenie wątroby. Źródłem zakażenia mogą być również przeszczepy narządów (nerek, szpiku kostnego). Objawy kliniczne występują u biorców poddanych leczeniu immunosupresyjnemu. U chorych z zaburzeniami odporności, wirus CMV jest przyczyną objawowych zakażeń pierwotnych lub nawrotowych. U chorych z zaburzeniami odporności często w przebiegu cytomegalii rozwija się zakażenie płuc (zapalenie płuc), które nieleczone może zakończyć się zgonem. Dodatkowo u chorych z nasilonymi zaburzeniami odporności (około 10-15% pacjentów z AIDS częstym powikłaniem zakażenia CMV jest zapalenie siatkówki). CMV wywołuje też śródmiąższowe zapalenie płuc i zapalenie mózgu, które jest trudne do odróżnienia od chorób wywołanych przez inne drobnoustroje. Niewielki odsetek chorych z zaburzeniami odporności cierpi z powodu zakażenia przewodu pokarmowego. U części pacjentów rozwija się zapalenie okrężnicy. Chorzy z zapaleniem okrężnicy mają biegunkę, tracą masę ciała, występują u nich zaburzenia apetytu i gorączka. Może pojawić się również zapalenie przełyku, którego przebieg zbliżony jest do zakażenia o etiologii Candida. Zakażenie CMV jest przyczyną niepowodzeń wielu przeszczepów nerek. Jest to efektem replikacji wirusa w przeszczepionej nerce na sutek reaktywacji lub infekcji u biorcy.

Cytomegalia (zakażenia CMV) – leczenie

Większość, łagodnie przebiegających zakażeń, szczególnie u osób immunokompetentnych (z prawidłowo działającym układem odpornościowym), nie wymaga leczenia i ma przebieg samoograniczający się. W przypadku zakażeń CMV u osób będących w immunosupresji (np. biorców przeszczepów lub zakażonych wirusem HIV) konieczne jest stosowanie leków przeciwwirusowych działających na wirusa CMW, np. gancyklowiru lub wlagancyklowiru. Leczenia wymagają jedynie osoby w okresie pierwotnego zakażenia CMV lub w stadium reaktywacji zakażenia. Zakażenia latentne u osób immunokompetentnych nie wymagają leczenia przeciwwirusowego.

Szybką i czułą metodą diagnostyczną jest wykrywanie antygenu wirusowego metodą immunofluorescencyjną (DIF) lub immunoenzymatyczną (ELISA). W diagnostyce cytomegalii wykonywane są również badania PCR z materiału pozyskanego drogą biopsji, z krwi, popłuczyn oskrzelowych lub moczu.

Wirus CMV powinien być hodowany przez co najmniej 4-6 tygodni, ponieważ przy niskich mianach wirusów charakterystyczny efekt cytopatyczny, polegający na zmianach w strukturze komórek spowodowanych przez infekującego wirusa, rozwija się powoli. Izolacja wirusa jest szczególnie skuteczna u pacjentów z upośledzeniem odporności, którzy osiągają wysokie stężenie wirusów w wydzielinach. Wyniki pacjenta uzyskuje się najszybciej przez wirowanie próbki materiału pacjenta z hodowlą komórek na szkiełku, która sprzyja skróceniu czasu hodowli. Po 1-2 dniach inkubacji, próbki są badane metodą immunofluorescencji pośredniej na obecność jednego lub wielu wczesnych antygenów wirusowych.

Serokonwersja (czyli pojawienie się przeciwciał) często jest doskonałym markerem pierwotnego zakażenia CMV i dzięki temu stanowi wiarygodny wskaźnik zakażenia pierwotnego. Dotyczy to szczególnie okresu, kiedy we krwi pojawiają się swoiste przeciwciała IgG. Pojawienie się przeciwciał klasy IgM wyprzedza o kilka dni pojawienie się przeciwciał IgG i również może służyć wykrywaniu ostrego zakażenia. Przeciwciała IgG, które powstają początkowo, charakteryzują się niską awidnością (siłą wiązania się przeciwciał do antygenu). Jej dojrzewanie świadczy o zaawansowaniu zakażenia. W  miarę trwania zakażenia, powstające przeciwciała dopasowują się lepiej do antygenu i mocniej się do niego wiążą, co oznacza wzrost awidności. Przeciwciała IgM mogą utrzymywać się kilka tygodni, a czasem dłużej, natomiast przeciwciała IgG nabyte podczas pierwotnego zakażenia, utrzymują się do końca życia.